(雅安市人民医院;625000)
目的 了解雅安市（以下简称我市）地区医疗结构医护人员的癌痛认知水平及癌痛诊治现状，为基层医疗结构贯彻实施癌痛规范化治疗提供参考模式。方法 由雅安市人民医院（以下简称我院）医务科和肿瘤科组织人员，分别到我市“六县二区”医疗机构举办“癌痛规范化治疗-基层行”巡讲学习班，以讲座形式进行癌痛规范化诊治相关知识培训，参会医务人员填写癌痛相关知识调查问卷表。结果58.8%的医务人员了解癌痛三阶梯治疗原则，掌握并应用疼痛数字（NRS）评分量表的占48.8%；高达23.3%的医务人员赞同疾病晚期才使用吗啡的观点，28.8%的医务人员秉持癌痛严重时才用止痛药，仍有77.0%的医务人员认为一旦使用阿片类药物就无法停止使用；担心阿片类药成瘾的占53.3%，认为长期使用阿片类药会产生精神依赖的占62.2%；48.8%的人最佳癌痛给药方式未选口服，仍有高达65.5% 人使用杜冷丁止痛；30%的医院配备的止痛药物品种不能满足临床需求；仅45%的调查人员既往参加过癌痛相关知识培训。结论 我市癌痛治疗现状不容乐观，应加强宣传和培训投入，普及癌痛知识，转变医患观念，增加政府投入，把癌痛纳入慢病管理，提供满足临床需求的止痛药物，积极推进癌痛的规范化治疗，是提高我市基层医院癌痛规范化诊疗的可行途径。
【关键词】 癌痛；癌痛规范化治疗；基层医院；模式探讨
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0471-02
癌痛是恶性肿瘤患者最主要的症状之一, 晚期癌症患者中疼痛的发生率则高达68-75%[1]，保守估计超过80% 的癌痛患者，其疼痛并没有得到有效缓解控制[2]；癌痛严重影响了患者的生活质量[3] 。自2011年开始国家卫计委在全国范围内开展“癌痛规范化治疗（GPM）示范病房”以来，大中城市及地市级医院癌痛治疗用药正在逐步规范，但广大基层兄弟医院癌痛诊疗仍存在很多问题，雅安地区为西部欠发达地区,医疗技术水平发展相对滞后,本调查研究旨在了解目前我市基层医院的医务人员对癌痛诊疗知识的掌握情况及癌痛治疗现状，并对医务人员进行GPM相关知识的培训。
1 资料与方法
1.1调查表设计:查阅相关参考文献,结合我市实际情况,自行设计癌痛调查问卷表,问卷分三个部分，第一部分：医务人员的基本信息，包括医院名称、级别、科室、职称、专业等；第二部分：癌痛诊疗及管理知识，题型为选择题，涵盖了疼痛与病情的关系、三阶梯止痛药物使用原则、止痛治疗的最佳给药方式、对阿片类药成瘾性的认识、阿片类药物的管理及药物品种等。第三部分：题型为问答题，对GPM推广及教育工作的建议。
1.2调查方法 由我院医务科出面联系下级医院医务科，肿瘤科组织人员自2015年1月至2016年1月期间分次到我市“六县二区”医院举办“癌痛规范化治疗-基层行”巡讲学习班，内容包括癌痛病因、流行病学、癌痛评估、癌痛止痛治疗、癌痛全程管理及癌痛治疗常见问题等，会前参会人员签到并发放调查表，会后凭填好的调查表发放学分。600多名医护人员参加了培训学习，共收回600份有效调查表，选择这600份调查表进行分析,并对各家医院培训前后两年癌痛药物使用情况进行评价分析。
1.3 统计学方法 使用Excel建立数据库，结果采用图表和百分比进行描述。
2 结果
2.1 医院、医务人员信息 来自基层医院的600份问卷表中，二级县医院占63.3%(380/600)，一级医院占36.7%(220/600)，以乡镇卫生所为主；其中内科人员占79.5％(477/600)，管理及药剂人员占8.3％(50/600)，其他科室人员占12.2％(73/600)；医生占83.2％(499/600)，护士占8.5％(51/600)，其他人员占8.3%(50/600)。具体见表1。
表1 医院医务人员信息情况（%）
2.2 癌痛诊疗知识：知道癌痛三阶梯治疗原则的医务人员占58.8%（353/600），了解并应用疼痛数字（NRS）评分量表的占 48.8%(293/600)；高达23.3%(140/600)的医务人员赞同疾病晚期才使用吗啡， 28.8%(173/600)的医务人员秉持癌痛无法忍受时才使用止痛药的观点，仍有77.0%(462/600)的医务人员认为一旦使用阿片类药物治疗癌痛就无法停止使用，认为使用阿片类药物出现不良反应就应及时停药的竟达34.5%(207/600)。
2.3癌痛规范化治疗现状
2.3.1“成瘾恐惧”：高达53.3%(320/600)医务人员担心使用阿片类药会成瘾，认为长期使用会产生精神依赖的占62.2%(373/600)。
2.3.2 不合理用药：最佳癌痛给药方式仅51.2%(307/600)选择口服，高达48.8%(293/600)的人未选口服，仍有高达65.5%(393/600) 的医务工作者仍然在使用杜冷丁进行癌痛止痛治疗。
2.4 影响癌痛规范化治疗的其它原因
2.4.1医院癌痛药物供应品种及管理情况：所调查的我市8家医院中，口服阿片类止痛药品种仅2 种的就有6家医院，3 种及以上的仅2家医院。调查显示70.0%(180/600)的医务人员认为所在医院或科室配备的癌痛药物品种能满足临床需求，21.1%（127/600）偶尔短缺，8.9%(53/600)经常短缺；33.3%(200/600)医务工作者不知道办理麻醉止痛药的程序， 91.0%(546/600)的医生愿意为癌痛患者开具阿片类药物，仅9.0%(54/600)的医生因制度严苛，手续复杂而不愿为患者开具阿片类药物。
2.4.2 癌痛相关知识培训情况：仅45.0%(270/600)的人员参加过GMP相关知识培训，一半以上(55.0%)的人员既往未参加过培训。参会人员一致认为应该普及GMP知识，积极推进癌痛的规范化治疗，培训后受益匪浅，希望以后不定期举行GMP相关知识培训。具体详见图1。
2.5 培训前后效果评价 对培训组织者来说，了解了我市基层医务工作者的癌痛认知水平和我市癌痛诊治现状，积累了相关培训经验，不断地完善调查问卷表，充实培训形式和内容。对被培训者来说，经过培训后部分医院增加了癌痛药物品种，提供的药物基本能满足临床需求，医生都愿意为癌痛患者按需开具口服剂型癌痛止痛药物，对并发症处理及时合理。相比较培训前即2014年，经过系统培训后2016年各家医院医师为癌痛患者开具的处方主要为第二阶梯弱阿片类（曲马多）和第三阶梯强阿片类口服缓释剂（盐酸吗啡缓释片），第一阶梯非甾体类药物使用量下降，盐酸哌替啶注射液（杜冷丁）对于癌症疼痛和慢性疼痛很少或基本不再使用。最直观数据体现在吗啡用量上，吗啡的使用量明显增加，其中某家医院同比增加高达106.7%，平均用药量同比增加68.1%，用药基本规范，使用基本合理。
3 讨论
癌症已成为一种慢性病，其发生率逐年攀升，癌痛是全球所面临的公共健康问题之一。1995年美国疼痛学会将疼痛与血压、呼吸、体温、脉搏并列为第五大生命体征，缓解疼痛、控制癌痛是基本人权。临床一线的医护工作者作为癌症患者疼痛管理的主要实施者和推广者，其态度和行为及其对癌痛治疗相关知识的掌握程度直接影响癌痛治疗的有效性和安全性。
影响GPM的原因有很多，但首要解决的是广大医务人员普遍存在对阿片类药物的“成瘾恐惧”。据报道阿片类药物发生精神依赖性的概率仅0.029％-0.033％，相关研究表明，以镇痛为目的，阿片类药物常规剂量下产生成瘾的情况极其罕见[4]。本研究显示53.3%的医务人员担心患者使用阿片类药后成瘾，面对癌痛高达23.3%的医务人员同意疾病晚期才使用吗啡，仍有高达77.0%的医务人员认为一旦患者使用阿片类药物治疗癌痛后就无法停用，担心副反应而停药用药的占34.5%。说明“ 成瘾恐惧”是阿片类药物使用的主要障碍，也是癌痛治疗的最大瓶颈。
通过WHO 三阶梯癌痛治疗原则的实施推广，约80.0% 癌痛病人的疼痛是可以得到有效合理控制的[5]。本次问卷表明在癌痛治疗过程中仍还有高达41.2%医务工作者很少或不遵循三阶梯止痛原则，GPM要求按时而不是按需给药，调查显示选择最佳癌痛给药方式有48.8%的人未选口服，且仍有高达28.8%的医务人员秉持疼痛到不能忍受时才使用止痛药的老观点； WHO已明确提出盐酸派替啶不适用于慢性中、重度癌痛的治疗[6]，但本调查显示：仍有高达65.5% 医务人员使用杜冷丁进行癌痛治疗；足以表明医务人员对杜冷丁认识还不到位，甚至错误，对吗啡的观念还未转变，需要在临床工作进一步加强对阿片类药物的正确使用，并严格限制杜冷丁在慢性癌痛中的不合理应用。
参与此次调查的医务人员既往参加过培训的仅占45.0%，反应了我市GPM知识相关培训不足,本研究还提示管理人员、护理人员对癌痛知识的掌握较为缺乏，参与不积极，对癌痛规范诊疗不甚了解，提示应加强广大医务工作者的癌症规范化培训的迫切性。
我国对于阿片类药物有着严格的管理限制措施，所调查的8家医院中70.0%的医务人员表示所在医院或科室配备的阿片类药物品种基本能满足临床需求；近33.3%医务人员不知道购买程序，由于购买阿片类药物处方制度严格，手续复杂，有9.0%的医生不敢开，也不愿为癌痛患者开具强阿片类药物。这不利于癌痛规范化治疗在基层医院的推进。我市经培训后第二年的吗啡消耗量较培训前明显增加，在GPM的推广下，说明癌痛规范化治疗的推广作用已逐渐开始有成效，这也是对我市GPM工作的肯定。另经过培训后对我科人员专业素质和专业技能也得到一定的提高，积累了相关培训经验和教训，工作宣传有效，培训有方，指导今后培训工作的顺利进行。
4 小结
通过上述数据分析显示，影响癌痛规范化治疗的主要原因有：一、部分医务工作者对癌痛诊治工作重视不够，认识不足，经验有限，相关资源及培训主要集中在大医院；二、患者及其家属依从性差，对癌痛没有正确认识，认为晚期才使用吗啡，使用吗啡就等于判了死刑，害怕使用，惧怕加量；三、政策不够宽松，药品管理过严，药品供应不足，手续复杂，政府未把癌痛纳入慢病全程管理。因此我们认为应该加强肿瘤科、非肿瘤科及基层医院医务人员癌痛相关知识培训；加强患者及其家属癌痛宣教；有必要通过各种方式让社会了解癌痛，如同了解高血压、糖尿病一样。呼吁社会慈善机构更加重视癌痛群体；相关政策管控进一步放宽，主管部门将癌痛纳入公卫慢病管理，并适当给予一定的财政补助；建立规范有序的分级诊疗程序，做到肿瘤患者无缝全程管理,大医院肩负危重病人和抗癌治疗责任，同时有义务对基层兄弟医院进行规范化培训；基层医院负责一般癌痛治疗病人的处方、随访及毒副反应的处理，并做好常规用药的配备，做到癌痛患者在家门就能拿到药，止到痛。呼吁全社会共同参与一起行动起来，积极推动癌痛的规范化治疗，有效合理的控制癌痛，缓解疼痛，让癌症患者生活得有尊严，有质量。综上所述，我院采用的癌痛规范化治疗走进基层巡讲模式是切实可行的，是卓有成效的，该模式值得广大同行采纳试行。
作者单位：雅安市人民医院
参考文献
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论文作者:黄鑫,李自康
论文发表刊物:《医师在线》2018年第15期
论文发表时间:2018/11/16
标签：阿片论文; 医务人员论文; 医院论文; 类药物论文; 吗啡论文; 患者论文; 基层论文; 《医师在线》2018年第15期论文;