1.山东省东明县人民医院 山东菏泽 274500;2.菏泽市立医院 山东菏泽 274031
摘要：目的 探讨右美托咪定复合氯胺酮麻醉在烧伤切痂植皮术临床效果与副作用。方法 70例ASAⅠ～Ⅱ级烧伤植皮手术患者随机分为右美托咪啶与氯胺酮复合组（DK组，35例）、氯胺酮常规麻醉对照组（K组，35例）。术中均保留自主呼吸，并用面罩给氧。记录麻醉前5 min（T0）、诱导后（T1）、手术开始时（T2）、削痂（T3）、取皮（T4）、手术结束（T5）各时间点的MAP，HR，SP02；记录氯胺酮总用量、手术时间、术毕苏醒时间（手术结束到呼唤患者能睁眼）；观察并记录呼吸频率和幅度的变化、呼吸暂停次数、有无肌张力增高及肢体不自主运动。术后24 h随访，了解术中记忆及术后不良反应。结果 DK组在T2、T3，T4时MAP与K组相比降低，差异有统计学意义（P<0.05）；DK组在T1、T2、T3、T4时HR与K组相比减慢，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者术中氯胺酮用量、术毕至苏醒时间DK组比K组用量明显减少，时间短，差异有统计学意义（P<0.05），手术时间两组时间相近，差异无统计学意义（P>0．05）。DK组术后恶心、呕吐、嗜睡、梦幻现象发生率明显少于K组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组术中一过性呼吸抑制、不自主肢体运动差异有统计学意义（P>0.05），术后随访病人，DK组有明显的顺行遗忘，不良记忆发生率明显少于K组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 右美托咪定复合氯胺酮麻醉具有良好的临床麻醉效果，副作用明显减少。
关键词：氯胺酮；右美托咪定；麻醉；烧伤
[Abstract] Objective：To investigate anesthesia effect of Ketamine with Dexmedetomidine in the operation of burns paring scab skin grafting. Methods：70 ASA Ⅰ~Ⅱ patients undergoing the burns paring scab skin grafting were randomly divided into two groups．One group received intravenous injection of Ketamine and Dexmedetomidine（DK group），the other group was injected with Ketamine（K group）．The number of MAP，HR，SP02 were collected at the following points：5min before anesthesia（T0），after induction of anesthesia（T1），beginning of operation（T2），paring scab（T3），skin grafting（T4）and end of surgery（T5）. The operation time，the total amount of Ketamine，recovery time of finished surgery，and the intraoperative and postoperative adverse effects would be observed and recorded．Results：Compared with those in K group，the MAP decreased obviously in DK group from T2 to T4（P<0.05）and the HR decreased obviously in DK group from T1 to T4（P<0.05）.The intraoperative amount of Ketamine，recovery time of surgery of the DK group were fewer and the time was shorter than those of the K group（P<0.05）．The postoperative nausea，vomiting，drowsiness，dream phenomena and incidence of bad memories in DK group were significantly different than those in K group（P<0.01）.The operation time，incidence of respiratory depression，intra-
operative involuntary limb movements in DK group were no significantly different than that in K group（P>0．05）．Conclusion：The anesthesia approach with Ketamine combination Dexmedetomidine in the operation of burns paring scab skin grafting has good clinical effects，and less sideeffects..
[Key Words] Ketamine；Dexmedetomidine；Anesthesia；Burns
氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，由于其强效的表面镇痛、麻醉作用而且呼吸抑制轻微，成为烧伤切痂植皮术最常用的静脉麻醉药。但由于患者用药后出现精神症状、心率增快、升压明显、腺体分泌旺盛、恶心呕吐等，临床多采用联合用药以增加麻醉效果，减少不良反应。本研究旨在探讨右美托嘧啶与氯胺酮联合微泵静脉麻醉用于烧伤切痂植皮手术时的麻醉效能。
l 临床资料
1.1一般资料 选择择期行切痂植皮手术的重度烧伤患者70例，男性30例，女性20例，年龄16—55岁，体重45～75 kg，ASAⅠ~Ⅱ级，烧伤总面积35％～55％TBSA，手术切痂面积20％一30％TBSA。随机分为两组，氯胺酮与右美托咪啶复合组（DK组，25例）和氯胺酮常规麻醉对照组（K组，25例）。两组的一般资料包括年龄、性别、体重、烧伤总面积和术中切痂面积比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法 两组患者均常规禁饮食，术前30 min肌注鲁米那钠2mg/kg，阿托品0.01mg/kg。人室后，连接多功能监测仪，18G留置针建立静脉通路，以10ml·kg-1·hr-1输入复方林格氏液，行桡动脉或足背动脉置管测平均动脉压和脑意识（Ai）监测。两组均静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、盐酸托烷司琼4mg；然后DK组右美托咪定1μg/kg，10min静脉匀速泵入，随后静脉氯胺酮2mg/kg麻醉诱导，然后微量泵分别泵注右美托咪定以0.05 μg·kg-1·min-1、氯胺酮1mg ·kg-1·min-1维持麻醉，术毕前30min右美托咪定停止泵入；K组以氯胺酮2mg/kg麻醉诱导，然后微量泵分别泵注氯胺酮40～80μg·kg-1·min-1。咪达唑仑每90min静注0.02mg/kg，手术结束前30 min停止泵注氯胺酮。术中维持Ai值40~60，根据情况调节注药速度，削痂、取皮等强刺激时有明显体动反应，静注氯胺酮0.5mg／kg。术中若SBP<90 mm Hg，静注多巴胺1~2 mg；若SBP>160mm Hg或DBP>100 mm Hg，静注乌拉地尔l0mg；若HR<50次／分，静注阿托品0.25 mg。两组均不进行气管插管，术中鼻导管或面罩吸氧2 L／min。术中严密观察自主呼吸情况，若有呼吸抑制给予面罩吸氧或辅助通气并记录。根据出入量，积极补充有效血容量。
1.3 监测指标 记录麻醉前5 min（T0）、麻醉诱导后（T1）、手术开始（T2）、削痂（T3、取皮（T4）、手术结束（T5）各时间点的MAP，HR，SP02；记录手术时间、术毕苏醒时间（手术结束到呼唤患者能睁眼）、氯胺酮总用量；观察并记录患者呼吸频率和幅度的变化、呼吸暂停次数、有无肌张力增高及肢体不自主运动；术后24 h随访，了解术中记忆及术后恶心、呕吐等不良反应。
1.4 统计学处理 采用SPSS 11．0统计软件进行分析，计量资料以
（±s）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者各时点MAP、HR、SP02比较，DK组在T2、T3，T4时MAP与K组相比降低，差异有统计学意义（P<0.05）；DK组在T1、T2、T3、T4时HR与K组相比减慢，差异有统计学意义（P<0.05）。见表l。
注：两组相比，*P<0.05
2.2 两组患者术中氯胺酮用量、术毕至苏醒时间DK组比K组用量明显减少，时间短，差异有统计学意义（P<0.05），手术时间两组时间相近，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
3 讨论
氯胺酮复合麻醉手术具有重要的临床意义和现实意义。氯胺酮是唯一具有镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药。给药方便，起效迅速，可重复使用。既可用于全麻诱导，又可进行麻醉维持。因其选择性地抑制大脑的联络系统，阻断疼痛冲动向丘脑和皮质区传播，产生分离麻醉，尤其对体表镇痛效果明显，对内脏的镇痛效果差，被广泛应用于小儿短小体表手术的麻醉。但兴奋中枢交感神经，表现为心率增块、血压升高，所以在临床上常需要与其他镇静麻醉药物联合应用，以有效地减轻氯胺酮的不良反应。氯胺酮因其对体表镇痛效果明显[1]，对呼吸和循环系统影响较轻，而被广泛用于烧伤病人的麻醉中，满足重度烧伤病人切痂植皮手中镇痛完善、循环稳定的特殊要求。但由于氯胺酮兴奋延髓和边缘系统，导致苏醒期患者出现精神运动性反应，直接兴奋交感神经[2]，使心率增快，血压显著升高，不利于术中止血和维持患者组织器官的氧供需平衡；而且术中有不自主肢体运动和肌张力增高现象，影响手术操作和对麻醉深度的判断，并且苏醒期产生恶心、呕吐与精神症状。因此在应用中有很多顾虑。同时，切痂、植皮等手术刺激会引起机体产生相应的应激反应，血液中的儿茶酚胺等激素分泌增加，伴随着心率增快、血压升高等变化［2，3］；同时皮质醇分泌增加，血糖水平升高，机体在高代谢状态下运行［4］，机体消耗加大，负平衡运行。选择恰当的麻醉方法，运用合适的麻醉药物与麻醉辅助药物，减小或消除手术刺激所引起的过度应激反应，维持围术期血流动力学稳定，是麻醉科医生的重要任务之一。咪达唑仑和盐酸托烷司琼通常与氯胺酮复合，以减少其副作用。咪达唑仑是苯二氮卓类镇静药，起效速度快、消除半衰期短，具有抗惊厥、催眠、抗焦虑、肌松和顺行性遗忘等作用，无组胺释放作用，对正常人的心血管系统影响轻微，小剂量不引起呼吸抑制。在术中患者保持良好的意识，可以配合术者进行手术，而且术后可以使患者完好地遗忘[5，6]注射咪达唑仑可达到适度［7］、良好的镇痛，完善的健忘使患者安静而保留意识，能主动配合手术，对手术中短时的不良刺激无记忆、安静、呼吸有反应[8]。托烷司琼被认为是新型5-HT3受体拮抗剂，具有外周性和中枢性的双重抗吐作用，选择性阻滞这一反射中外周神经系统的突触前5-HT3受体的兴奋，并可能对中枢神经系统5-HT3受体传递的迷走神经传入后区有直接影响，这种双重作用阻断了呕吐反射过程中神经介质的化学传递，从而对呕吐有治疗作用［9，10］。但仍然存在不尽人意的诸多并发症。
右美托咪啶作为新型高选择性α２受体兴奋剂，结合于突触前膜的α２受体，通过兴奋突触前膜α２受体减少肾上腺髓质激素（去甲肾上腺素）的分泌［11］，进而抑制交感神经系统的兴奋；象交感神经系统兴奋时所分泌的去甲肾上腺素一样，在作用于突触后膜的同时，负反馈性作用于突触前膜的α２受体，进一步抑制去甲肾上腺素的分泌。右美托咪啶具有剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等多种作用［12，13］，且不良反应少而轻，目前广泛用于临床麻醉、重症医学科等［14］。
本试验结果表明，DK组在手术开始、削痂、取皮时MAP低于P组；DK组在手术结束前各时点的HR小于K组，DK组术中氯胺酮用量比K组用量明显减少、术毕至苏醒时间比K组明显减缩短。DK组术后恶心、呕吐、嗜睡、梦幻现象发生率明显少于K组，DK组有明显的顺行遗忘，不良记忆发生率明显少于K组。由此可见，咪达唑仑加强了氯胺酮的镇静作用，消除精神症状，并产生；右美托咪定有效的抑制氯胺酮及手术刺激引起的不良应激反应，同时可以实现优势作用互补，心率维持在正常水平。咪达唑仑和右美托咪定协同，减少氯胺酮的使用量，在减少了氯胺酮的躁动副作用的同时，增强顺行性遗忘作用，苏醒时间明显变短；右美托咪定与氯胺酮复合静脉麻醉，麻醉深度易于调节，术中血流动力学平稳，患者安静无躁动，术后意识恢复迅速，副作用小，安全性大大提高。
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作者简介：朱鸿霞：女，主治医师，山东省东明县人民医院麻醉科，274500；苗韶华：男，菏泽市立医院麻醉科，通信作者，274031。
论文作者:朱鸿霞1,苗韶华2
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/17
标签：氯胺酮论文; 手术论文; 统计学论文; 患者论文; 烧伤论文; 术后论文; 两组论文; 《健康世界》2016年第6期论文;