阿迪莱?扎克尔1 沙阿代提?吾甫尔2 古丽娜?阿巴拜克力（通讯作者）
【摘 要】 目的 探讨微创RFAE(Radiofrequency Ablation Of Endometrium)和TCRE(transcervical resection of endometrium )治疗功血的临床疗效。方法 选择2007年1月至2012年12月在我院因难治性功血行微创手术的88例患者，分为RFAE组患者42例作为A组，TCRE组46例作为B组。对两组术中出血、手术时间、术中术后并发症，手术治疗效果及手术满意度调查进行对比分析。结果 两组的术后排液天数无明显的差异（P>0.05）；而两组手术时间、术中出血、手术疗效及手术满意度具有明显差异（P<0.05）。结论 RFAE可以作为微创手术中治疗功血的首选方法。
【关键词】 功血； 微创手术； TCRE； RFAE
【Abstract】 Objective To study the best ways of minimal invasive surgery RFAE and TCRE on dysfunctional uterine bleeding(DUB). Methods From January 2007 to December 2012,there were 88cases who suffered from dysfunctional uterine bleeding, were divided into two groups: A total of 46 cases were treated by RFAE as the A group,42 cases were treated by TCRE as the B group instead. The mean operative time, mean blood loss, and operative effect were retrospectively assessed. Contrastive analysis of the operation situation, post-operative complications and surgery satisfaction between the two groups. Results The were no obvious differences on the post-operative complications. But there were obvious differences on the surgery time , surgery effect, and degree of the satisfaction. Conclusion RFAE maybe the best way as a minimal invasive surgery on the dysfunctional uterine bleeding.
【Key words】 DUB; minimal invasive surgery; RFAE; TCRE
功能失调性子宫出血是指由于机体内外任何因素影响下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能失调而引起的子宫出血，简称“功血”，临床表现是月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血引起不同程度的贫血或者继发感染，严重影响患者身心健康[1-2]。以往多采用药物或手术治疗[1-4]，但各有利弊，如何提高微创化程度及疗效将成为最为关注的问题[5]。随着微创技术的普遍应用，近年来功血的微创治疗也越来越受到青睐。近年来我院在这方面也取得了较大的进展，本文通过回顾性分析微创手术RFAE及TCRE治疗功血的临床疗效，治疗后随访6-24个月，进一步探讨两种手术方式的治疗效果、并发症及手术满意度等，为患者选择最佳治疗方案提供依据。
资料和方法
1．一般资料
回顾性分析我院2007年1月~2012年12月应用RFAE及TCRE治疗的功血患者88例，其中RFAE 46例为A组，TCRE 42例为B组，符合以下条件：①无生育要求；②经药物治疗无效的或效果欠佳；③月经干净3-7日或不规则阴道出血量较少时；④无宫内节育器或术前取出；⑤术前病理诊断排除子宫内膜癌及癌前病变；⑥术前常规行宫腔镜检查，排除影响宫腔结构及导致不规则出血的病变，如：子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、宫腔粘连、宫腔畸形等；⑦凝血功能正常；⑧无生殖系统急性感染；⑨排除严重心、肺、脑、肾功能不全等内科疾病及麻醉禁忌症。上述病人治疗后随访6-24个月。
2．术前准备及手术器械
两组治疗时间均选择月经干净后3-7天内 ，术前均行常规的辅助检查，如：血常规、白带常规、术前凝血功能、心电图等无明显异常。⑴RFAE：采用武汉半边天公司生产的BBT-RF-B型射频治疗仪，功率参数设置40-50W。⑵TCRE:采用日本OLYMPUS公司生产的宫腔电切镜及其配套设备。
3．手术方法
⑴ RFAE：静脉麻醉下，患者患者取膀胱截石位，在全程超声动态监视和引导下将自凝刀射频治疗仪经阴道宫颈置入宫腔进行射频治疗,功率参数设置40W，对全部内膜逐一进行消融，超声纵切，横切探测子宫内膜基底层及2-3mm的浅肌层完全被消融变为高回声。手术时间10-15分钟。
⑵ TCRE：静脉麻醉下，患者取膀胱截石位，手术过程全程于B超监测下进行。扩宫至10-11号，选用5%的葡萄糖注射液持续灌流，经宫颈置入宫腔电切镜。手术步骤：自宫底内膜开始依次切除子宫后壁、侧壁及前臂的内膜，切除终止于宫颈内口上0.5-1cm处，切割深度达子宫内膜下2-3mm基层，术中B超全程监测切割的范围及深度，防止漏切和发生子宫穿孔。术后仔细观察有无漂浮、发白的内膜。手术时间25-40分钟。
4．术后处理
术后给予肌注缩宫素6U，bid,连用3天，全休2周，禁性生活及盆浴1月，定期随访。
5．随访，疗效评判标准[6]
随访主要通过门诊及电话随访途径，询问月经周期、月经量、腹痛、感染、术后心理感受等来进一步评估月经及贫血改善情况。
疗效判定：治愈：闭经，有效：月经量减少（经血量最多的一天更换卫生经<3片）；无效：治疗后出血时间和出血量与治疗前无明显变化、贫血未改善。
疗效满意：术后闭经或月经经量减少、规律，无腹痛和其他不适，贫血改善；疗效不满意：月经量无改善，贫血未恢复，需要其他治疗。
6．统计学处理
本组资料采用SPSS 17.0 统计软件进行统计分析，正态分布计量资料用均数±标准差（ ）表示，非正态分布计量资料用中位数±四分位间距(M±Q)表示，计数资料用 检验。P<0.05差异有统计学意义。
结 果
1．两组术前资料比较
调查对象中，TCRE组平均年龄是（45±3）岁；RAFE组平均年龄是（45±3）岁，两组年龄差异无统计学意义（P>0.05）。术前诊刮各组病理类型，术前月经紊乱类型等差异无统计学意义（P>0.05）见表1，表2.
3．两组病人术中术后后并发症比较
RAFE组2例，TCRE组3例患者出现术后第二天发热，最高可达38.5°C，给予物理降温后体温正常，考虑与术后吸收热有关，TCRE组1例患者术中出现子宫穿孔，术中转开腹行子宫穿孔修补术，术后6、12个月行宫腔镜检查，全部患者顺利进入，无明显宫腔粘连、感染等发生，RFAE组45例，TCRE组33例患者可见白色纤维素样物，未见残留的内膜及功能层，RFAE组2例，TCRE组3例患者可见菲薄的子宫内膜，可见功能层，另有TCRE组5例患者可见残留内膜及凝血块，残留内膜多集中于两侧宫角，术后6、12、24个月电话随访，两组患者均无明显的性欲减退及更年期症状等卵巢功能受损表现。
结 论
宫腔镜电切术及射频消融术的术后的阴道排液天数无明显差异。在平均手术时间、术中出血、治疗效果、手术满意率等方面有显著差异（P<0.05）。
讨 论
功能失调性子宫出血（简称功血）是妇科临床的多发病，常见病。近年其发病率日益上升，严重影响了妇女的身心健康。目前以止血、调整月经周期或者诱导闭经和改善全身状况为治疗原则[7]，诊断上诊刮术被视为金标准，治疗上，激素治疗为一线治疗[8] [9]，难治性或复发性功血可采取手术治疗，手术治疗有：子宫内膜去除术，宫内孕激素释放系统，子宫切除术等[1]。激素治疗其使用方法繁琐，副作用多，雌激素长期服用可诱发子宫内膜癌；孕激素对肝脏有损害，其临床应用有一定局限性[7] [10]。诊断性刮宫治疗对于丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节失衡无改善作用 [11]。子宫切除术对患者生理、心理都是一个创伤，影响患者生存质量。故内膜切除术将成为治疗难治性功血的首选手术治疗方法[12]。
TCRE的基本原理是用高频电刀以切除宫腔的全部内膜（包括基底层和功能层）及其下方1~3mm的基层，防止子宫内膜再生达到闭经或减少月经的目的，不过子宫内膜具有强大的再生能力，尤其双侧宫角以及两侧壁的夹缝内。还有报道认为，合并子内膜异位症也是术后宫内膜大面积再生的原因。因此任何部位的漏切或内膜残留都可能影响治疗效果[13] [14]。FFAE的基本原理是用高频电磁波为治疗源，将特制的治疗电极刀经阴道、宫颈介入病变局部，产生生物高热效应，使子宫内膜浅肌层及基底层发生凝固、变性、坏死，最后脱落修复，失去原有的生发功能，达到消除或减少子宫出血的目的[5] [15]。
根据本文结果，两种术式均可达到消除或减少子宫出血的目的，在治愈疾病的同时保留了子宫，不破坏盆底结构，不影响卵巢内分泌功能。因在B超的全程引导下完成，术中直观易察，不需开腹，不会切除任何正常组织，从而完整的保留了子宫与盆腔结构的完整性 [5]，本文中TCRE组患者出现治疗无效者5例，原因考虑与内膜切割深度不够、宫角内膜的处理欠佳等有关。
总体来说，子宫内膜射频消融术以手术简单、手术时间短、术中出血少、操作更加安全、方便、技术依赖性低，病发症少，治疗效果更理想，可在门诊施术等特点，将成为无生育要求的难治性功能失调性子宫出血的首选治疗方案。该术利用热能而非电能，无热无电或有热无电，避免了宫腔镜和单极电的危险，因此射频治疗将以其便利及可靠的前景，有望成为治疗难治性功血的新途径。但射频消融术也具有局限性，如术后无法行病理组织学检查，所以对复杂性子宫内膜增生及癌前病变患者可首选宫腔镜下子宫内膜电切术作为治疗方案。故子宫内膜射频消融术联合宫腔镜将有望成为治疗难治性功血的又一新突破。在选择手术途径时，除考虑到手术本身的优缺点以外，还要结合医生自身的技术水平、设备条件、患者意愿及经济能力等实际情况进行选择。原则上应是在保证手术安全、成功的前提下，优先考虑创伤小、有利于患者恢复的手术途径。
参考文献
[1]丰有吉，沈铿，等.妇产科学（7年制）[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010:317.
[2]Deligeoroglou, Efthimios;Karountzos, Vasileios;Creatsas, George. Abnormal uterine bleeding and dysfunctional uterine bleeding in pediatric and adolescent gynecology [J]. Gynecological Endocrinology，2013,29（1）：74-78.
[3]中华医学会妇产科学分会内分泌学组,中华医学会妇产科学分会绝经学组.功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)[J].中华妇产科杂志,2009,(第3期)：234-236.
[4]陈蓉,郁琦.围绝经期功能失调性子宫出血的性激素疗法[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,(第10期):745-748.
[5]尹格平,李娟,朱彤宇等.射频热凝固治疗功能失调性子宫出血的远期疗效[J].中华妇产科杂志,2011,(第9期):664-668.
[6]谭欣，黎培毅，罗国林，等.宫腔镜电切术治疗异常子宫出血36例临床分析[J].中华妇产科杂志,1999,34(8):482-484
[7]顾静,杨克虎,张莉,汪小刚.米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血疗效与安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志,2012,(第4期)：451-459.
[8]中华医学会妇产科学分会内分泌学组,中华医学会妇产科学分会绝经学组.功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南(草案)[J].中华妇产科杂志,2009,(第3期)：234-236.
[9]ESHRE Capri Workshop Group, Collins J, Crosignarni PG. Endometrial bleeding [J].Hum Reprod Update, 2007,13(5):421-431.
[10]Karakus S, Kiran G, Ciralik H. Efficacy of micronized vaginal progesterone versus oral dydrogestrone in the treatment of irregular dysfunctional uterine bleeding: a pilot randomised controlled trial [J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2009,49(6):685-688.
[11]孙敏玲.妈富隆和米非司酮治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床疗效及对性激素浓度的影响[J].首都医科大学学报,2011,(第3期)：417-420.
[12]George Pados;Dimitrios Athanatos;Dimitrios Tsolakidis;Panagiotis Stamatopoulos and Basil Tarlatzis. Treatment options for dysfunctional uterine bleeding: evaluation of clinical results. Gynecological Surgery,2011,8(4): 385-393.
[13]姚雯.宫腔镜子宫内膜切除术治疗功能失调性子宫出血的临床研究[J].中国妇幼保健,2012,(第9期)：1407-1408.
[14]杜蓉,丁岩.机械性预处理在宫腔镜电切术治疗难治性功能失调性子宫出血中应用的临床探讨[J].实用妇产科杂志,2009,(第7期)：413.
[15]Penninx,Osien P. M.;Mol,Ben Willem;Engels,Ruben;et al. Bipolar Radiofrequency Endometrial Ablation Compared With Hydrothermablation for Dysfunctional Uterine Bleeding[J]. Obstetrics and Gynecology,2010,116(4): 819-826.
论文作者:阿迪莱?扎克尔1,沙阿代提?吾甫尔2,古丽娜?阿巴拜克力
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/18
标签：手术论文; 患者论文; 内膜论文; 术后论文; 子宫内膜论文; 疗效论文; 射频论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期论文;