李嘉宁 杨爱菊 董晓玲 葛红霞
（山东省肿瘤医院 山东 济南 250117）
【摘要】 目的：探讨压疮管理小组在降低院内压疮发生率中的作用。方法：对2014年第一季度到2015年第四季度我院的院内压疮发生率进行回顾性分析。成立压疮管理小组，进行现状分析及要因分析，提出整改措施并实施。结果：在压疮管理小组的跟踪及指导下，院内压疮发生率由2014年1～6月份的0.677‰降至2015年7～12月份的0.147‰。结论：压疮管理小组在降低院内压疮发生率中具有重要作用。
【关键词】 院内压疮；压疮管理；压疮发生率
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）21-0282-02
压疮是由压力、剪切力或摩擦力导致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤。压疮易导致严重并发症，增加患者痛苦，甚至危及生命，给家庭和社会带来沉重的经济负担[1-2]。随着中国社会老龄化进程的加快、医疗救治能力的提升及医保改革的推进，高龄、合并症、危急重症及晚期癌症患者收治率持续增加，导致压疮发生率不断提高。为了降低院内压疮发生率、提高护理质量、减少医患纠纷，我院成立了压疮管理小组，对院内压疮发生率进行持续质量改进，取得了良好的效果，现报告如下：
1.资料与方法
1.1 临床资料
我院是一所三级甲等肿瘤专科医院，共开设床位1718张，设有40个护理单元，2014.01～2014.06共发生院内压疮17例，其中30～59岁4例，60～79岁13例，全部为肿瘤晚期患者。在17例患者中有1例患者发生2处压疮，1例患者发生3处压疮，共计20处压疮，其中Ⅰ期压疮6处、Ⅱ期压疮14处，骶尾部9处，股转子4处，其他部位7处。
1.2 成立压疮管理小组
压疮管理小组由一名护理部副主任，两名国际造口师及六名护理骨干组成。人员分工如下：护理部副主任负责各部门之间的协调工作，审核修订工作流程及标准并实行全院发布；两名造口师负责工作流程及判定标准的制定、院内压疮的巡视指导及各科室造口联络员的培训；六名护理业务骨干负责收集分析数据，协助造口师指导压疮的护理。组员每月进行一次全体会议，总结近期工作并确定下一步工作重点。
1.3 现状分析
我院2014年1～6月份院内压疮发生率=院内压疮发生总数/住院患者总人数×1000‰=17/25117×1000‰=0.677‰。采用品管圈方法，根据现况值、累积百分比及圈能力，确定目标为降低院内压疮发生率至0.155‰。通过柏拉图分析（图1），院内压疮发生的主要原因为管理制度不完善、护士知识缺乏、护理措施不到位。根据八二法则，管理小组将改善重点确定为如何降低以上三种情况的发生率。
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图1 2014年1～6月份院内压疮发生原因柏拉图分析
1.4 分析问题要因
使用鱼骨图对院内压疮发生的原因进行要因分析。鱼头表示为“院内压疮发生”，大鱼骨为发生该现象的主要原因，如人员、环境、管理及材料因素。小鱼骨为导致主要原因的次要原因，如护士责任心不强、缺乏相关知识、患者身体状况差、依从性差、无隐私保护措施、缺乏统一的标准、上报制度不完善、翻身工具少、现有产品不实用等，具体见图2。
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图2 院内压疮要因分析鱼骨图
1.5 制定并落实整改措施
压疮小组成员就上述鱼骨图分析的要因，采用头脑风暴法，依据迫切性、重要性及可行性的原则针对各项原因进行讨论分析，制定改进方案，最终选定以下几项作为整改措施。
1.5.1压疮危险评分及判定：积极评诂患者情况是预防压疮的关键，对发生压疮的危险因素作定性定量的分析，对有压疮危险的患者提供个体化预防方案[3]。各科室按照Norton评估表对新入院患者从5个方面进行压疮危险因素评估，总分值范围为5～20分，分值越小，发生压疮的危险性越高：19～20分为无压疮风险，15～18分为轻度危险，每周评估一次；13～14分为中度危险，每周至少评估两次；≤12分为高度危险，24～48小时评估一次。对行动不便、长期卧床的患者，必须采取规范、严格的护理措施，建立翻身记录单，采用翻身垫或功能床等，使用减压敷料，班班交接，预防压疮的发生。低于12分者如同时具备了某些特定条件，比如高位截瘫、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等，在加强基础护理的同时可上报难免压疮，请压疮小组给予会诊指导。
1.5.2压疮的预防与护理：避免局部组织长期受压是预防压疮的关键，而翻身是长期卧床患者最简单有效的解除压力的方法[4]，鼓励或协助卧床患者变换体位，每2h翻身一次，必要时缩短翻身时间。翻身时抬起病人，避免拖、拉、拽等动作，小角度翻身，避免90度垂直卧位，可用楔形垫或软枕依托患者身体，降低骨窿突处所受的压力，对于比较消瘦的患者，骨窿突处可给予泡沫敷料保护；水肿患者可用梯形垫抬高患肢，促进血液回流，预防脚后跟、脚踝等处出现压疮；保持受压处皮肤清洁干燥，患者大小便失禁或汗液较多时及时用弱软的棉布蘸洗，避免用力揉搓；保持床单位整洁、舒适，污染时及时更换被服，床上可用气垫或柔软厚实的被褥，增加床铺的弹性；改善营养状况，在病情许可的情况下给予高蛋白、高纤维、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，以增强机体抵抗力和组织修复能力。
1.5.3完善上报及会诊制度：压疮管理小组修订并完善了院内压疮、难免压疮及院前压疮上报表，对压疮实行统一规范的管理。为杜绝瞒报、漏报现象，采取无惩罚上报制度，对主动上报不良事件的科室和个人予以相应的物质奖励。在医嘱管理系统里建立压疮上报模块，科内对压疮高危人群进行统一的登记上报，提高高危患者及压疮上报率，促使压疮浮出水面接受管理[5]。完善压疮的护理会诊制度，凡符合难免压疮和难以判定分期的压疮均需填写护理会诊单，小组成员需在24小时内对上报案例进行巡视指导。之后每周至少巡视一次，评定护理效果，对疑难病例也可填写护理会诊单，由压疮小组讨论分析并给予指导意见。
1.5.4对各科室护理人员进行压疮知识培训：针对护士压疮知识缺乏，制定造口伤口专科护士培训管理方案和培训手册，编制培训题库，制定终期考核办法。请国际造口师分三批对各科室联络员进行压疮相关知识培训，反馈院内压疮发生情况并分析原因。学习如何正确利用Norton评估表辨别出压疮高危患者，针对患者不同的情况采取不同的护理措施。就三期压疮的症状体征、判定方法、护理措施、敷料选择及使用方法进行培训，并开展讨论，加强互动、讲解护理体会，提高护士对压疮个性化护理的能力。培训结束后每季度进行一次压疮管理新理论、新技术的学习。联络员负责培训科室内其他护士，并对本科内压疮高危人群、难免压疮及院内压疮进行首期的巡视指导及评定上报工作。
1.5.5加强院内压疮知识的宣教：对患者及家属的宣教采取多样化的形式，全院统一制作床尾压疮知识宣教单和墙壁宣传画，并在各科室推广使用，以提示患者及家属压疮的症状及严重后果，做好压疮的防护措施。病区护士采取书面和图画相结合的方式反复向已发生压疮或高危患者进行健康宣教，演示减少皮肤破损的不同体位，指导压力缓冲垫的选择和使用，每周评价效果及落实情况。护士长对科内发生的压疮进行原因分析，制定改进措施，并对措施落实情况进行效果评价。压疮小组针对上报患者实际情况指导家属及护士实施正确的护理。
2.效果
2.1 院内压疮发生率明显下降
我院2014年1～6月院内压疮发生率为0.677‰，2014年7～12月内压疮发生率为0.364‰，2015年1～6月院内压疮发生率为0.157‰，2015年7～12月院内压疮发生率为0.147‰。至2015年末，达到压疮管理小组成立时设立的目标值。详细结果见表1。
表1 不同时间院内压疮发生率的比较
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2.2 压疮护理规范化
通过压疮理论培训及长时间的实践，压疮管理小组关注质量督导的全过程，强调在原有的质量基础上不断定位更高的标准，使压疮护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道。早评估、早发现、早预防，是压疮管理的有效手段。将持续质量改进方法应用于压疮护理管理，通过培训，使临床护士具备更丰富的压疮理论知识和经验。压疮护理规范化，加之数字化信息平台的应用，使压疮评分的准确性提高，能及时发现压疮高危患者并落实相应的护理措施。新入院患者100%进行压疮危险因素评估，对有压疮风险的患者积极采取干预措施，并进行环节管理和控制，保证预防措施的落实，从而避免院内非预期压疮的发生。
3.讨论
3.1 压疮发生率高的原因分析
导致院内压疮发生的原因很多，除患者自身状况外，其余都是可以控制可以改进的。图1显示，导致院内压疮发生的主要原因是管理制度不完善，即压疮风险评估单的缺失、上报流程不规范、压疮的管理及护理理念不统一等；其次护士知识缺乏、护理措施不到位、科室质控不规范等也容易导致院内压疮的发生。除了申报难免压疮的患者，对于非预期压疮发生的原因还有护士责任心不强、工具使用不当等。压疮管理小组使用鱼骨图对院内压疮发生的原因进行了分析，逐项制定了改进对策，加强护士压疮知识培训，提高护士压疮个性化护理能力，开发压疮信息化管理平台等，并监督实施过程，确保对策的顺利实施。
3.2 压疮管理小组对降低院内压疮发生率的影响
压疮发生率是评价医院护理质量的重要指标之一，一旦发生压疮尤其是急危重症患者，不仅增加患者痛苦，甚至危及生命，导致平均住院日的延长，增加患者的住院费用。我院2014年1～6月院内压疮发生率达0.677‰，总例次高达17例。成立压疮管理小组后，小组成员通过集中讨论分析压疮发生的原因，制定了一系列的对策，通过修订评估、上报、会诊制度、标准和流程，全院统一发布。护理部统一进行分批次、分层次的压疮管理、护理理念的培训学习，提高护士的理论知识及实际护理能力，减少由于护士知识缺乏或工具使用不当而导致的压疮。制作多样式宣传材料，使患者、家属及护士能够随时学习，同时进行警示教育，提高护士对压疮高危患者的重视程度。除此之外，病区护士对新入院患者进行压疮危险因素评估，对高风险患者进行重点管理，建立翻身记录单，使用防压疮护理工具如气垫床、翻身垫等，每周至少评价护理效果一次，从各个环节上预防院内非预期压疮发生。
3.3 减少了医患纠纷，提高了患者满意度
我院为肿瘤专科医院，晚期肿瘤患者长期卧床、恶液质，特别是经过放化疗后的患者身体极度衰弱，机体消耗大于摄入，全身营养不良，低蛋白水肿[6]，加之很多患者因疼痛、憋气等症状影响了翻身的依从性，患者往往因治疗效果不理想，而产生各种不良情绪，如果再发生压疮，对患者的身体及情绪都是一个很大的刺激，因此容易发生医患纠纷。上报的院内压疮事件显示，2014年1～6月患者压疮相关引发的争议问题多达7例，经过压疮管理小组的持续质量改进，到2015年7～12月上报不良事件与压疮相关的争议问题为1例，保障了护理安全，提高了患者的满意度。
【参考文献】
[1] 冯志仙，邵乐文，章梅云.持续质量改进在压疮护理管理中的应用[J].护理与康复，2013，12(6): 592-594.
[2] 罗盛清，梁业梅.压疮质量护理新进展[J].护理实践与研究，2014，11(4): 17-18.
[3] 张美玲，施子诺，孙力.论危重病人压疮护理及进展[J].中国伤残医学，2014，22(6): 333-335.
[4] 姜会芳，徐哲.压疮护理管理小组在临床的实施体会[J].当代护士，2014，1(1): 180-182.
[5] 佟金谕，王建秀，郭婷.护理质量持续改进在我院压疮管理中的实施与体会[J].护理管理，2014，11(2): 78-80.
[6] 邹红雁，田海英，肖晓玉.晚期肿瘤患者压疮的预防与护理[J]. 吉林医学，2014，35(2): 405-407.
论文作者:李嘉宁,杨爱菊,董晓玲,葛红霞
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/2
标签：院内论文; 患者论文; 发生论文; 发生率论文; 小组论文; 护士论文; 鱼骨论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;