成都军区总医院骨科 四川成都 610083
患者，女性，49 岁，因“ 左侧颈肩部疼痛伴左手指麻木6月” 于2018年6月入院，查体：正常步态，步入病房，脊柱生理性弯曲存在，未见明显侧凸、后凸畸形，约颈5/6棘突旁左侧深压痛，无放射痛，胸、腰椎各椎体棘突、棘突旁无压痛，脊柱屈伸、侧屈活动可。左手拇指、示指浅感觉较对侧稍减退，深感觉存在，双上肢其余部位感觉未见明显异常，肌力：双侧三角肌、肱三头肌、屈腕肌、伸腕肌肌力、握力对称V级；左侧肱二头肌肌力ⅳ级，右侧V级；左侧肱二头肌腱反射较对侧减弱，右侧未见明显异常；双侧肱三头肌腱反射、桡骨膜反射对称、无明显异常；左侧Eaton试验、Spurling征阳性，右侧阴性；双侧Hoffmann征阴性。颈椎 MRI平扫提示：颈5/6椎间盘突出。颈部血管超声未见提示明显异常。实验室检查：血小板208x109 /L，凝血凝血酶原时间 9.8秒，纤维蛋白原 2.67g/L，国际标准化率 0.87，凝血酶时间19.3秒，活化部分凝血活酶时间25.5。既往体健，否认高血压病、糖尿病病史，否认颈部外伤史、手术史。排除手术禁忌症后，于2018-06-22日在经口插管，静脉复合全身麻醉下行“颈前路颈5/6椎间盘切除、椎管减压、椎间Cage植骨融合内固定术”。手术历时约1 h，出血约20ml。术中无大血管、神经损伤，术毕缝合前手术视野无明显出血点，放置负压引流管一根，间断缝合颈阔肌，皮内缝合切口。术后予以预防感染、脱水、止痛、营养神经、雾化等治疗，术后6小时冷流质饮食，持续2周；术后约36小时拔除切口引流管，佩戴颈围下地行走，恢复日常生活，隔日切口换药。
术后1周，患者诉蹲位入厕时，用力排便后颈部突然出现肿胀，咽喉部有异物感，伴胸闷、气紧、呼吸急促，发音改变。查：呼吸 21 次/ 分，血压 135/85 mmHg，氧饱和度 100 %。拆除敷料见切口愈合良好，未见瘀斑及出血，气管稍偏左，颈部饱满，皮肤张力大，气管两侧皮肤质硬，压痛阳性。患者诉胸闷、气紧症状进行性加重，遂于病房拆除部分切口缝线，见切口内有血凝块以及少量新鲜血液流出，患者诉胸闷、气紧、呼吸急促症状稍好转，吸氧状态下氧饱和度维持在98%-100%之间，判断为急性血肿形成，请耳鼻喉科急会诊准备行气管切开，安排急诊手术探查切口。
图3. 可视喉镜，经口插管。 图4.纤支镜插管 图5.经鼻插管成功
大量生理盐水冲洗切口，拆除剩余缝线，拉钩牵开，由浅及深仔细探查切口。于颈阔肌深面血管鞘及内脏鞘之间、食管后方，发现大量血凝块，逐一清理；牵开血管鞘及内脏鞘，约颈6椎体下缘水平，剥离血凝块后，发现破裂的血管，断端喷射性出血，血管一侧断端走向颈总动脉，另一侧走向甲状腺，考虑为甲状腺下动脉；缝扎血管，彻底清除血肿，大量生理盐水再次冲洗切口，放置负压引流管一根，间断缝合颈阔肌及深筋膜，皮内缝合皮肤，术毕带管送ICU。术后当即急行实验室检查：血小板263x109 /L，凝血凝血酶原时间11.9秒，纤维蛋白原 3.59g/L，国际标准化率 1.05，凝血酶时间16.6秒，活化部分凝血活酶时间35。术后约1小时患者苏醒，呼吸机辅助呼吸，四肢感觉、运动同良好，给予胃管肠内营养。给予甲基强的松注射液 40mg，静推，减轻喉头水肿，纤支镜吸痰，并在镜下检查喉头水肿消退情况。术后第4天拔经鼻插管，回普通病房，冷流质饮食。术后1周拔切口引流管，佩戴颈围下地行走，恢复日常生活，隔日切口换药，2周后恢复良好出院。
图6.颈阔肌深层血肿 图7.清除的血肿
讨论
颈椎前路手术常见并发症有：喉上及喉返神经损伤、食道瘘、神经根损伤、脊髓损伤、颈部血肿等，其中颈部血肿是最严重的并发症[1]，文献报道颈椎前路手术后血肿发生率为0.2%-1.9%［2-4］。血肿可压迫脊髓致瘫痪，严重的颈部血肿可使气管受压、塌陷，导致急性呼吸道梗阻，有窒息死亡可能。血肿以静脉出血居多，发病时间由术后几小时到几天不等[5，6]。本病例发生于术后1周，切口愈合良好情况下，用力排便后突然出现颈部肿胀，呼吸急促、气紧、胸闷，进行性加重，发病过程10分钟左右，判定为急性血肿后，床旁快速拆开切口缝线，缓解气道梗阻，并进一步证实为血肿形成。呼吸情况部分改善后，安排急诊手术探查。术后颈部血肿形成的原因有：1、术中显露及关闭切口时，未彻底止血，特别是细小的出血点未仔细检查。2、拉钩牵拉、压迫导致血管壁损伤，术中无出血。术后因血压升高、进食、体位改变等因素，导致血管破裂出血。3、导致腹压增高的因素，如用力咳嗽、排便、深蹲等，高血压患者术后血压波动较大。4、吸烟、糖尿病、动脉粥样硬化导致血管病变。5、凝血功能障碍、滥用药物等。本病例出血原因可能为：动脉血管壁肌层受损，术后蹲位、用力排便，负压增高，进而导致血压增高，血管破裂出血。通过本病例，术中仔细显露，彻底止血，助手拉钩轻柔，避免反复挤压、拖拽，关闭切口时反复检查，彻底止血，可能会降低血肿形成的发生。术后密切观察切口引流液量、性质及颈部情况，避免血压波动，忌用力咳嗽、排便、情绪激动等。一旦发现血肿形成，应立即拆除切口缝线，减轻气道压迫，随时准备床旁气管切开，谨慎床旁插管，因为气管因血肿挤压压迫已发生移位，插管往往十分困难，反复插管刺激，可能诱发心脏骤停，还可能导致喉头水肿，声门紧闭，甚至窒息死亡。术中尽量纤支镜辅助下经鼻插管，慎用肌肉松弛剂辅助插，因气管失去周围肌肉支撑，血肿进一步压迫气管，使得声门完全紧闭，导致气道严重梗阻，根本无法通气[7]。如无法行气管插管，或呼吸情况不佳，病情不稳定，应尽早行气管切开，缓解气道梗阻及缺氧状态。
参考文献：
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[5]余鹏，汤逊，徐永清，等.颈椎前路手术的早期并发症及其预防和处理[J].中国矫形外科杂志，2012，（10）：874-876.
[6]张子凤，彭玉慧，吴薇薇，等.颈椎前路术后并发切口皮下血肿早期观察和应急处理[J].当代护士（下旬刊），2015，（3）：58-59，60.
[7]孙晓娟，张珺，董补怀，等.颈椎前路术后颈部血肿形成致困难插管一例[J].临床麻醉学杂志，2011，（3）：274.
作者简介：李剑，男，住院医师，研究方向：脊柱外科、创伤骨科。
*通讯作者：郑伟，副主任医师。
论文作者:李剑,郑伟*,陈松,徐伟
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年6期
论文发表时间:2018/11/21
标签：血肿论文; 切口论文; 术后论文; 颈部论文; 前路论文; 气管论文; 血管论文; 《兰大学报（医学版）》2018年6期论文;