徐叶凡
(武汉市中医医院 湖北 武汉 430014)
【摘要】 迷走右锁骨下动脉是右锁骨异常起源于左锁骨动脉起始部后方的主动脉弓或降主动脉上，又称异位右锁骨下动脉，是一种比较少见的疾病，为主动脉弓部的一种先天畸形，由于胚胎时期血管发育异常所导致，于1794年首次被Bayford[1]描述了迷走右锁骨下动脉，即多走形于食管后，少数行于气管前及气管和食管之间，由坐下向右上斜行至由上臂，迷走右锁骨下动脉出现后，常会出现Kommerell憩室、血管环和喉不返神经，临床症状常表现为吞咽困难，呼吸困难及锁骨下动脉盗血综合征等，但有时也并无明显临床症状。临床诊断方式可为钡餐、超声等，但以动脉CTA诊断最为确切，可以很好的显示其形态学的改变。本例所述为一例颈CTA诊断迷走右锁骨下动脉，临床表现主要为锁骨下盗血综合征的病例。
【关键词】右迷走锁骨下动脉；头颈动脉联合CTA；锁骨下盗血综合征
【中图分类号】R542 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）09-0307-02
迷走右锁骨下动脉在临床中并不多见，大部分患者都不会表现出明显的临床症状，而是在介入治疗或者食管造影时突然发现的。因为缺乏该方面的知识，导致许多患者的治疗进程被延误，很可能威胁其生命安全[1]。科学认识以及尽早发现该病，对于临床诊断、鉴别和治疗是非常重要的，笔者现将分析后的1例迷走右锁骨下动脉资料报道如下。
1.病历资料
患者 男 32岁 因“常感头晕，左手时而乏力两年半”而就诊，询问病史：既往体健，无先天性疾病及遗传病史，血压正常，双上肢血压差也无显著差异，外院行颅脑CT平扫未见明显异常，进一步行颅脑MR检查，也无异常发现，进一步行头颈动脉联合CTA检查，影像诊断迷走右锁骨下动脉，临床医师综合考虑后诊断为右迷走锁骨下动脉所致锁骨下盗血综合征。
2.讨论
迷走右锁骨下动脉由于手食管和气管压迫，可引起近端狭窄，闭塞，引发锁骨下动脉盗血症。锁骨下动脉盗血综合征是指一侧锁骨下动脉或头臂干在其近心端发生的椎动脉前狭窄或完全闭塞时，患侧椎动脉逆流至锁骨下动脉远心端供应患侧上肢，因而引起的椎-基底动脉供血不足所产生的症状，主要症状为头晕，眩晕，患侧上肢动脉搏动减弱，双侧上肢血压差异较大，锁骨上窝闻及血管杂音等[2]。
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发生迷走右锁骨下动脉的原因是患者的弓动脉系统在胚胎早期的演变过程中发生了异常。右锁骨下动脉在正常情况下的构成部分包括第7节间动脉、右背主动脉的近侧部分与第4弓动脉。如果因为某个因素导致机体保留了本该消失的右背主动脉远侧部分，但是其颅侧段与右侧第4弓动脉却消失了，第7节间动脉和保留的远侧部分共同组成了右锁骨下动脉。在胚胎发育过程中，左锁骨下动脉至左颈总动脉间主动脉的一部分会发生缩短，这种情况下，右锁骨下动脉的起点会逐渐向左锁骨下动脉的下方移动，变成主动脉弓上的分支之一（第4个）。由于右背主动脉是该衍生动脉的起源，因此它如果想到达右臂就需要横过食管后方的中线。迷走神经可以直接发出喉返神经，并最终到达喉肌。一些患者会感觉食管吞咽困难，且为受压性的，在血管造影术等检查中经观察确诊为迷走右锁骨下动脉，通常可将该病划分为气管前方型、气管之间型和食管后型，以食管后型居多，其所占比例到达80%左右[3]。
迷走右锁骨下动脉使气管或食管受压迫而出现的一系列症状，如呼吸困难、进食梗阻感等，与气管和食管本身的病变症状相似，临床诊断中应当加强鉴别。另外，该病患者很可能伴有胸导管异常汇入右静脉角，或者右喉返神经位置异常，所以在邻居区域进行外科手术时需将该病是否变异纳入考虑因素中，完善术前准备，避免手术中损伤有关的血管与神经等。
随着科学技术的进步与医学技术的发展，临床上逐渐引入了许多先进的检验仪器，而多层螺旋CT检查在临床中的广泛运用极大提高了诊断迷走右锁骨下动脉的准确率，大部分患者是因常规胸部CT检查确诊的，另外一部分患者则是因钡餐检查确诊。CTA和曲面重建（CPR）的特征性更强，可以对发病部位和其周围结构间的关系进行全面了解。在X线钡餐检查中，斜位或后前位会有主动脉弓上缘处食管压迹的显示，走行方向通常是由左下至右上，光滑的压迹，说明食管受到压迫和局限而狭窄。食管后壁处通常有侧位上压迹，大约有0.5～2.0cm深，分布着规则的食管黏膜，一些患者会呈现程度不同的浅平，若患者的黏膜炎症严重，则其压迹可能并不光滑，且没有扩张上段食管，透视下能够发现压迹的搏动和大动脉相同。
由于某些迷走右锁骨下动脉患者临床症状不明显，不典型，且发病率低等，容易导致临床医师的误诊。如果出现血管杂音、锁骨上窝闻、眩晕等有关症状，而且一般常规治疗未见明显疗效时，需考虑本病的可能。头颈动脉联合CTA为确诊病变及手术治疗提供了相当有价值资料，影像学医生在诊断时必须综合多个检查的结果，不能忽略个别病例在某个检查中呈现出的特征性，避免发生误诊、漏诊与误治。目前，治疗迷走锁骨下动脉的方法比较单一，本病一般无临床症状时可进行控制性治疗，而当出现明显临床症状时则需进行外科手术治疗，如人工血管置换，锁骨下动脉离断术、覆膜支架腔内修复术等。随着对本疾病深入的研究，会极大的丰富对本疾病的认识，也可为此病的诊断和治疗提供新的方法和途径。
【参考文献】
[1] Asherson N Bayford D. His syndrome and sign of dysphagia lusoria.Ann R Coll Surg Engl ，2009，61（1）：63-67.
[2]Alcocer F，David M，Goodman R，et al.A forgotten vascular disease with important clinical implications. Subclavian seal syndrome. Am J Case Rep,2013,(14):58-62.
[3]王会恩,柳立军,张霄鹏,等. 迷走右锁骨下动脉畸形一例报告并相关问题探讨[J]. 临床误诊误治,2012,(02):62-63.
论文作者:徐叶凡
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/22
标签：动脉论文; 锁骨论文; 食管论文; 症状论文; 患者论文; 主动脉论文; 气管论文; 《医药前沿》2015年第9期供稿论文;