中国统筹城乡医疗保障制度模式与路径选择，本文主要内容关键词为：中国论文,城乡论文,保障制度论文,路径论文,模式论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
背景与意义
中国目前已经实现了全民医保，对老百姓的基本健康起到了一定的保障作用。但是我国现有社会医疗保障制度体系有一定缺陷与不完善之处，缺乏顶层设计，系统性与长远性较差。现有医保制度从户籍、身份、就业与非就业等方面来划分参保对象，造成了城乡居民参保的机会不公平；制度上的城乡分割、行政分割，更加剧了制度本身的非均衡性，无法适应中国社会经济快速发展。
回顾中国社会医疗保障制度的发展过程，早在国有企业改制过程中，必然涉及到人事制度、用工制度和分配制度的改革，所以必须建立和完善城镇职工基本医疗保险制度，但是大量的非就业居民如城镇居民几乎没有任何医疗保障，而农村居民医疗保障水平有比较低，所以2003年又建立了新型农村合作医疗制度，2007年在全国又推出城镇居民医疗保障制度；如今城镇化过程中大批被征地农民的出现以及流动人口急剧增长，农民工人口占据城市人口相当比例的现实情况下，又设计了被征地农民和农民工医疗保障制度。缺乏整体规划、应急性的制度设计不可避免地导致现行的社会医疗保障体系的碎片化，其中城镇由于覆盖人群的不同分为城镇职工医疗保障、城镇居民医疗保障、农民工医疗保障以及覆盖贫困人口的城镇医疗救助制度；农村地区主要以覆盖务农人口的新型农村合作医疗保障为主，同时还包括失地农民形成的新城镇居民医疗保障和针对农村贫困人口的农村医疗救助制度。不同人群、多种制度的设计使得现行社会医疗保障体系出现诸多问题，原因就在于我们的制度缺乏顶层设计和统筹兼顾式的规划，政策设计难以跟上社会发展与民众的需求的步伐，必然会产生很多问题。
而统筹城乡医保制度意义在于：能体现城乡公平，能够降低医疗保险基金风险，能够减少城乡间重复参保的问题，减少国家财政损失，同时降低管理成本，提高医保经办的效率，并且有利于劳动者的自由流动，促进社会经济的发展，加快城镇化进程。我国先后出台了多项政策，鼓励和支持地方层面的探索。如《中华人民共和国社会保险法》明确了包括医疗保险在内的多项社会保险基金要逐步实行“省级统筹”，《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》和党的十八大报告，也分别提出了探索建立城乡统筹的居民基本医保制度的要求。党的十八届三中全会也提出要构建公平与可持续的社会保障制度，随着我国城镇化进程的加快，统筹城乡医疗保障制度已经是迫在眉睫。
城乡医保制度的“差异”与“分割”
医疗保障制度的公平性问题引发了诸多领域众多学者从多视角下进行探讨，并仍在经济哲学伦理上存在一定的分歧。但是在对局部指标(partial indicators)的研究中，例如度量由于种族、户籍的不同对医疗差异的影响时，国外健康经济学界基本达成共识。
美国医学研究所(IOM,2002)将医疗保健上的群体间“分割(disparities)”现象定义为：除就诊需要、个人偏好以及适当的干预等因素外，由于其他因素造成的不同群体之间医疗保健上的“差异”(differences)。McGuire et al.(2006)，Cook et al.(2007)延用了这个定义进行研究。Cook et al(2010)进一步将不同群体间医疗保健的“差异”分成了3类①：(1)由不同的就医需要和个人偏好造成的；(2)由不同的政策法规、医保制度和社会经济地位造成的；(3)由歧视造成的。其中第1部分是可接受的，2、3部分则代表了群体间的“分割”现象，3个部分合起来是“差异”。该文献对群体间分割的界定与IOM的定义在本质上是一样的。Fleurbaey and Schokkaert(2011)在综述时对该问题进行了进一步的阐述：如果不同群体间医疗保健的差异是由于不同的就医需要和个人偏好，那么这个差异就是合理的(legitimate)；如果这个差异是由于他们社会经济地位的不同而造成，那么就是不合理的(illegitimate)，属于群体间分割现象，是不公平的(inequity)。由此可见，城乡居民医保制度的“分割”与“不公平(inequity)”在本质上是一致的，只不过“不公平”这个词多指对同一个群体内的度量，而“分割”一词度量的是不同群体之间。
在国家初步建立医疗保障制度之时，由于城乡之间的经济社会发展存在较大的差距，往往在制定保障政策时会不自觉的陷入“二元”结构的路径依赖，并在客观上造成一定的城乡分割，全国绝大部分地区一样，城乡医保差异既有制度安排造成的，同也受很多客观因素的影响。
统筹城乡医保制度涵义与模式分析
“统筹”包含“通盘筹划，统一筹划，统筹协调，统筹兼顾”的含义(王东进。2009)。“统筹城乡”概念源自于党的十六届三中全会“五个统筹”的科学发展观：“统筹城乡发展”。②
所谓统筹城乡就我国而言，统筹城乡的本质要求是使农村居民与城市居民在生活水平和相关条件方面要同步推进，使农村居民与城市居民在享受社会保障、公共服务等方面享有平等的权利、均等化的服务，逐步缩小由于城市与农村“二元”经济结构形成的城乡之间诸多不平等和差距，社会保障制度作为国家保障老百姓生活的一项基本国策，其最终目标要求必然是“城乡一体化”，所以建立统筹的城乡医疗保障制度体系是当前的主要任务。
基于城乡二元医保制度中参保身份限制、公平性缺失等问题，我们在认为“统筹城乡医疗保障制度”涵义定义为：从国民经济和社会发展全局角度出发，把职工医保、居民医保和新农合作为一个医疗保障体系，从整体上进行统一筹划和制度安排，消除户籍界限、身份界限和职业界限，保障每一个公民都能平等、自由的享有基本医疗保障权利③。需要注意的是，这里的“统筹”并不等于“消除差别，完全统一”，而是强调享有医疗保障的机会均等和自由选择。统筹城乡的主要目的在于消除歧视，缩小差距，具体地说，应满足以下三个条件：第一，不再以户籍、职业作为参保条件，每位参保者可根据自身医疗保险需求和偏好自由选择参保的类型，在医疗费用的补偿待遇上只有参保类型的差异，没有身份的差异，保障城乡居民在参保自由和待遇享受上的机会平等；第二，建立了各项险种之间的动态转换和衔接配套机制，保障全民参加医疗保险后不断保，能续保；第三，统一了城乡居民的保障项目和目录(可报销药品、诊疗项目、医疗服务设施)范围，建立起城乡一致的“门诊＋住院＋大病补充”的补偿结构④。
医疗保障制度本质上是通过基金的筹集和再分配来实现参保群体风险共担与互助共济的一项公共政策，“基金”无疑是一项医疗保障制度维系运行和发挥功效的核心与关键所在。因而，统筹医疗保障管理体制所要达成的目标，并不应单纯地局限在理顺行政主管部门和整合经办管理队伍上。从根本上看，实现各项医保基金的合并运行与统筹管理才是其期冀促成的最终成果，只有医保基金实现了并网运行与统筹管理，才能从根本上保证城乡居民医疗服务消费的机会均等，并逐渐缩小城乡二元医疗保障体系造成的悬殊的福利水平差距，在这一层面上，医疗保障管理体制的统筹才是富有意义又亟待践行的。
鉴于基金运行在医疗保障制度及其管理体制中举足轻重的地位，本文将以基金的整合情况作为确立统筹城乡医疗保障管理体制不同模式的根本标准，划分出“全统一”模式、“二元分层基金统一”模式和“二元分层基金分立”模式三种主要模式，其比较区别见表1。
从全国范围内来看中国城乡医保统筹模式分为主要有三种⑤，(1)“全统一”模式：将职工医保、新农合、居民医保合并为一个制度，三项基金并网管理，统筹调剂，制度内部只设一个基金。(2)“二元分层基金统一”模式：这种模式将新型农村合作医疗和居民医疗保险合并为统一的城乡居民医疗保险制度，两项基金并网结算，合并管理。这样，整个制度框架中包含职工和城乡居民两个险种，参保者可在两个险种间自由选择(3)“二元分层基金分立”模式：打通原先的城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度的参保渠道，允许城乡居民自主选择参保，仍保留不同的筹资标准和补偿标准，三个基金独立运行。如江苏太仓、兴化等地都属于这一统筹模式。地区经济发展水平、城市化水平和制度基础的影响，不同地区的城乡医保统筹制度有着不同的演化路径：经济发达地区，城乡收入水平差距不大，由于需求趋同，人口流动性较强，所以，往往是诱导性制度变迁，模式是全统一。
统筹城乡医保制度路径与选择
从全国范围内看，已经或正在进行省级城乡医保统筹的省份有宁夏、青海、广东、海南、福建省、新疆建设兵团、天津市，此外还有一些正在实施或已经实施市级城乡统筹医保的城市如、如江苏的无锡、镇江、苏州、常州、泰州，湖南的长沙、益阳市，四川的成都、乐山、广元苍溪等城市都对医疗保险城乡统筹进行了积极探索。目前已有21个地级城市和103个县(区市)。这些地区除浙江嘉兴和33县(区、市)城乡居民医疗保险由卫生部门统一管理外(职工医保仍由社保部门管理)，其余地区均由社保部门统一管理。⑦
从统筹模式来看，绝大部分省市实施的是二元分层基金统一模式、二元分层基金分立模式，这也是我国今后相当长的时期里各省份里采用的主要统筹模式。考察实施统筹城乡医疗保障制度省份，可得出这样的结论。这些省往往是人口总量比较少，社会经济发展省内各地相对比较平衡，领导观念转变的快，容易先做到，但更多的省份具体情况会更加复杂一些，所以提出中国实施统筹城乡医疗保障制度“三个阶段”与“三个步骤”框架建议。所谓统筹城乡医保“三个阶段”是指，第一个阶段首先实施统筹“区县(市)城乡医保统筹”；第二个阶段实施“全省“市级城乡医保统筹”；第三个阶段是实现“省级城乡医保统筹”。
当市级城乡医保统筹实现后，可以考虑实施省级层面的城乡医保制度，因为我国的社会医疗保险制度是基本社会医疗保险制度，在省级城乡医保统筹时，有三个方面必须要考虑到，第一，就是对于医疗保障制度的“基本”涵义理解，围绕“基本”重新设计与进行医保制度安排。第二，统筹城乡医保的根本目的是要解决公平性问题，打破以身份户籍、行政区划、就业与非就业来划分的医保制度设计，所以在统筹医保制度安排时要特别强调，城乡居民在缴费与补偿标准及其机制方面的相对统一。第三，在设计省级统筹城乡医保的制度设计时要调动与发挥地方政府的积极性，这关系到统筹效果与制度的可持续性。
如果有的省份内部各地区经济社会发展水平差异比较大，如江苏，应该选择苏中这样一类中等发展水平的地区为参照水平来设计统筹城乡医疗保障制度内容，比如这些地区的城乡居民的缴费标准、财政补贴水平、门诊与住院的补偿标准等；对于类似苏州这样经济发展较快的城市，为了保持原有的城乡居民的补偿待遇基本不变，可以将原有的缴费标准较高的个人或地方财政补助部分分割出并购买商业补充保险，在基本医疗保险报销之后，再次报销补偿，在统筹制度设计中必须要做到全省城乡居民缴费标准与补偿待遇一致。确保公平，并且有利于今后的城乡医保关系的流转和异地结算。⑧
目前我国已经形成相对完整的医疗保障管理体制。国务院是我国医疗保障事业的最高管理机构，而人力资源和社会保障部、卫生计生委分别负责职工医保与城镇居民医保、新型农村合作医疗。并会同财政部、国家编制办、发改委、等相关部门，制定社会医疗保险相关政策法规、实施细则以及管办方法等。具体而言，通常由人力资源和社会保障部下设的医疗保险司负责城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的管理工作，由挂靠在人力资源和社会保障部的社会保险事业管理中心负责经办工作；由卫生计生委下设的基层卫生管理司负责新型农村合作医疗制度的管理工作，由挂靠在各地方的新型农村合作医疗管理办公室负责经办管理。
“三个步骤”是指实施城乡医保统筹分为三个过程，从空间上来看首先要实现统筹区的医保经办机构整合，其次是制度与政策的整合，最后是实现信息系统的整合。参见图1：
机构职能整合 (将新农合划归人社部管理，实现同一机构对外) 制度整合 (实现筹资和补偿标准一致，各种政策内容统一，体现公平性) 信息系统整合 (新农合信息系统与城镇居民信息系统整合为一)
图1 江苏省统筹城乡医疗保障制度路径图
(一)机构职能整合
由于对不同社会医疗保险分管的职能部门不一致，职能部门的相互分割，医疗保险各险种之间无法衔接，无法协调，更无法从整体的高度去规划基本医疗保障制度的发展，管理各自为政，管理成本加大，所以建立统一管理机构和运行体系，是统筹城乡医疗保障的前提和保证。
在统筹市级城乡医疗保障制度过程中，建议管理机构统一的路径如下：行政管理职能和业务经办机构一步到位实现整合归并。新农合运行整体移交人力资源社会保障局，实现行政管理部门和经办服务机构的全面统一，同时合管办也与医疗保险基金管理中心(“医保中心”)合并，通过这种模式一步到位地实现城乡医保行政管理职能统一和业务经办机构归并。在机构设置上做相应的调整，合并后，所有的基本医疗保险都归口到人力资源与社会保障部门，一方面其行政部门负责制度政策的制定，另一方面其社会保障基金管理中心(医疗保障基金管理中心)将统一经办基本医疗保险，将医保基金决算、筹资、结算、机构经办、人员编制全部整合实现管理一体化。
区、县城乡居民医疗保险经办机构负责本级城乡居民参保扩面、资格审核、办理发放医保证；负责县内定点医疗机构的监督检查和综合管理工作；负责本区、县城乡居民转市外就诊就医和门诊大病治疗的审批及审核报销支付工作；负责本区、县城乡居民门诊特殊疾病资料的初审、上报和医疗费用的审核报销等工作。
各乡镇、街道办、村、社区人力资源与社会保障劳保所、工作站负责本辖区城乡居民参加基本医疗保险资格审核认定、参保登记、征缴医疗保险费等工作。
(二)制度整合
1.制度整合初期
制度整合的初期，为了确保整合工作平稳过渡，在整合初期坚持“四个不变”，即：(1)参保登记渠道不变，仍然按照政府购买服务的方式，由居民地的村委会、社区负责参保登记；(2)在上级没有新的文件要求之前个人缴费标准不变；(3)在上级没有新的文件要求之前财政补助标准和分摊比例不变；(4)对低保户、五保户等困难群体参加城镇居民医保和新农合的优惠政策不变。
在现有的居民医保、新农合运行的基础上，依据“就高不就低”的原则统一药品报销目录、统一筹资标准和支付补偿制度，实现医疗保障制度城乡统筹的制度整合。
2.制度整合的主要内容
按照“统一政策、统一信息系统和业务经办流程，分级经办、风险调剂”的原则，对医疗保障制度城乡统筹的制度整合应达到“六个统一”，即经办管理、定点医疗机构、“三个目录”范围、服务网络、结算和监督模式的统一，提高执行能力和管理效率。具体如下：
(1)统一医疗保险政策
按照统筹规划、分步实施、稳步推进的原则，统一医疗保险政策；按照既有规定，执行全省统一的基本医疗保险的《三个目录》。
城乡居民基本医疗保险执行统一的筹资标准和待遇支付标准。
①个人筹资标准：按原计划执行，上级有新的标准时，执行新的意见。
②财政补助标准：按照上级有关文件执行。
③住院待遇支付标准：住院起付标准统一为：实施基本药物制度的社区卫生服务中心和从乡镇卫生院到三级医院逐步提高起付线标准。政策范围内费用报销比例统一：主要考虑的报销机构有实施基本药物制度的社区卫生服务中心、乡镇卫生院，一级医院，二级医院，三级医院。儿童先天性心脏病、学生儿童白血病的报销比例按原规定执行。同时还要考虑到转市外医院先自付比例确定。年度报销封顶线，其中单次住院封顶线等，普通门诊统筹标准，特殊慢性疾病病种和费用标准：执行全省统一的门特政策。
(2)统一基金管理办法
1.加强基金收支管理。各医疗保险经办机构向个人及家庭征收医疗保险费，并进入财政专户，实行收支两条线管理。
2.加强基金预决算编制。区县市医疗保险经办机构负责编制本区县市年度基金收支预、决算(草案)，经同级人力资源和社会保障、财政部门审核，报区县(市)人民政府批准后上报。市医疗保险经办机构负责编制市本级年度基金收支预、决算(草案)，并汇总各区县市基金收支预、决算(草案)后，经市人力资源和社会保障、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
3.加强基金监督管理。市、县两级人力资源社会保障和财政部门要加强对医疗和生育保险基金的管理、监督，完善各项规章制度，加强基金核算及内控管理，建立健全“事前审核、事中监管、事后稽核”的基金运行监管机制，确保基金安全运行。
4.建立风险调剂机制。按照省医疗保险调剂金相关规定，区县(市)按当年征缴的城镇居民医疗保险的3％上解市级居民保险调剂金。
5.建立财政兜底机制。各区县市应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，切实落实各项医疗和生育保险政策。在居民医保和生育保险基金出现收不抵支时，市级以收取的风险调剂金为限进行调剂，当风险调剂金不足弥补时，由所在区、县(市)财政给予补贴。城镇职工医疗保险统筹基金缺口全额由同级财政补贴。
(3)统一业务流程
必须明确市区及各县的经办机构的责任，规范监管的流程和模式，包括对定点医疗机构的管理，统一管理的协议文本和标准。
其次因为市的城镇居民医保与新农合的筹资标准和补偿标准大致相同，所以在制度整合的初期重点是统一药品报销目录，即统筹后的城乡居民医保的药品报销目录应当是统筹前城镇居民医保和新农合药品报销目录的并集，而筹资、补偿标准可不作较大变化，然后，在保证统筹后基金平稳运行的基础上，根据居民对医保消费不同层次的需求可考虑建立多档次的缴费与补偿标准，以最大限度地利用医保基金提高人民的医疗消费水平。
(三)信息整合
信息系统的整合贯穿医保城乡统筹的整个过程。在统一行政管理部门和经办机构的同时，也需要建立一个统一的信息管理系统和业务平台，以适应城乡统筹下医保制度管理服务的新要求。此外，还需要统一城乡医保的医疗保险诊疗目录、药品目录和特殊医用材料目录。医疗消费者，在同一经办服务流程、同一定点医疗机构和零售药店、同一稽查管理模式的基础上，完成所需的医疗消费，享受相应的医疗保险待遇，减少重复参保，简化结报程序。
坚持全市统一规划，市县两级分级建设的原则，统一规范应用程序、数据接口、基础数据及功能模块，建设异地就医联网结算应用系统；统一规划、发行、使用中华人民共和国社会保障卡(简称社保卡，启用社保卡前，使用统一的医保卡)，制定异地就医定点管理、费用结算与清算、稽核监督等业务经办规程，规范异地就医服务流程，适时实现参保人员在全市范围内的定点医疗机构(协议零售药店)持社保卡就医、购药“一卡通”实时联网结算。
统筹城乡医保制度的问题与挑战
(一)高层级行政管理部门并未统筹
在“二元分层基金统一或分立”模式中，由于缺乏顶层设计，而是依靠当地政府的热情，所以当中央和省级层面的部门未有进行整合，而市级统筹地区，如果将新农合的行政与经办权利都交给了人力资源与社会保障部门时，可能会由于高层未有进行统筹从而带给地方统筹一些负的“外部性”，在省级层面的新农合财政补贴是由省、或部委来确定的，但是一旦下面的市(县)进行了城乡医保统筹，有可能就产生一种部门间的“断裂”，缺乏一种行政连接机制，导致人力资源保障部门即使接管了新型农村合作医疗，但是在新农合财政补助和农村医疗服务的业务情况了解方面产生一定的困难，同时也会导致严重的信息不对称，产生管理“困惑”。
(二)统筹城乡医疗保障管理体制没有普遍模式可循
统筹城乡医疗保障，已经成为医疗保障领域发展的必然趋势，各地积极开展实践探索，主要形成了三种不同的统筹模式，积累了大量宝贵的统筹经验。
由于全国各地的社会经济发展水平不一致，基本医疗保险筹资与补偿水平不一致，医疗机构的数量与质量也有一定的差距，更为重要的是各地的财政状况也是千差万别，监督管理能力有差距，所以主张用一种“统筹模式”去实现全国各地统筹城乡医保是不现实的，同时在实施统筹城乡医保需要充分考虑到三点：第一，就是对于基本医疗保障制度中的“基本”含义的理解，围绕“基本”重新设计与制度安排；第二，统筹城乡医保根本目的是要解决城乡健康保障公平性的问题，要求城乡居民在缴费与补偿标准及其运行机制要相对统一；第三，在设计省级统筹城乡医保制度时要调动与发挥地方政府的积极性，这关系到统筹的效果与制度的可持续性。每种模式，各地经验都有其特殊性与相对性，应根据实际情况来选择“统筹模式”。
(三)基金收支平衡压力加大，保障安全是挑战
实施城乡医保统筹后，由于政策方面的“统一”，增强了城乡居民在医疗资源利用方面的公平与机会均等，但同时会对基金的需求产生一定的压力，因为当城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗制度合并之后，政府福利政策标准只会就高不就低，因此就会导致合并前补偿待遇较低的一方，合并后会得到提高；其次统筹后城乡居民“自由选择”参保模式会引发农村居民长期被约束的医疗需求得到一定程度的释放，而“统一待遇标准”，“统一定点医疗机构”，“统一目录”都为这种释放的需求实现提供了制度保证，打破了原有的福利分层，提升了整个城乡居民的健康福利水平，但是基金的压力也会随之而来，所以加强医保基金的监管，包括对定点医疗机构的监管，通过统筹城乡发展与平衡医疗福利供给，不断的满足老百姓的医疗需求，实现医保基金的可持续发展。
统筹城乡医疗保障能促进城乡居民健康福利公平性和整体福利水平，从全国目前的统筹城乡医保的实践来看，主要有少数几个省级统筹与一些“市级”层面的统筹，缺乏从中央层面给予的全面而系统的顶层设计和指导，我们认为推进统筹城乡医疗保障制度是涉及到一个国家健康保障制度发展的重要内容，必须要在政府主导下进行，尤其是中央政府要尽快决策，并在实施统筹城乡医保的方向与路径等方面给予地方政府明确指导，统筹过程是一项非常复杂且涉及多部门利益艰巨任务，会有很多困难，如基金风险压力，合并后参保率是否会下降，信息平台是否能顺利对接，医疗保险跨地区跨险种转移接续的政策如何制定，支付方式改革是否能同步跟上，还有参保者的道德风险如何防范等等。因此无论是中央政府还是地方政府，都当具备“治理”理念，从全局出发，在统筹城乡医保管理体制过程中，做好充分准备与预期，逐步建立起相应的配套机制与响应体系，统筹城乡医保才能顺利推进与实现。
注释：
①马超、顾海、李佳佳：《我国医疗保健的城乡分割问题研究——来自反事实分析的证据》，《经济学家》2013年第5期。
②中国共产党十六届三种全会提出，要统筹城乡发展，统筹区域发展、统筹经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统筹国内发展与对外开发，简称“五个统筹”。
③顾海、张希兰、马超：《城乡医疗保障制度的受益归属及政策含义》，《南京农业大学学报》(社会科学版)2013年第1期。
④李佳佳、顾海、徐凌忠：《统筹城乡医疗保障制度的资源分配效应研究》，《中国卫生经济》2013年第5期。
⑤顾海、李佳佳：《城乡医疗保障制度的统筹模式分析——基于福利效应视》，《南京农业大学学报》(社会科学版)2011年第12期。
⑥也有部分地区为“职工医保＋分档式城乡居民医保”或者“职工医保＋住院医保＋居民医保”等制度安排形式。
⑦王东进，中国医疗保险研究会会长http://www.clssn.com/html/report/29777-1.htm 2012。
⑧樊路宏、平其能：《统筹城乡医疗保障管理体制的探索——以苏州经验为例》，《学海》2012年第2期。
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