【摘要】目的：探讨和总结上消化道出血的临床特点及抢救方法。方法：回顾性分析了我院46例急性上消化道出血患者的病历资料。结果：早期治疗和及时抢救明显提高了抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血及减少并发症的发生。结论：通过加强对上消化道出血的观察及治疗，可以早期对病情变化作出相应的处理措施，使患者的住院时间缩短，康复快，治疗效果好，减轻了患者的经济负担。
【关键词】上消化道出血；抢救；治疗
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血亦属此范围[1]。上消化道出血常表现为呕血、便血、腹痛和不同程度的周围循环衰竭等，是临床常见急症，因此必须分秒必争、及时准确的进行急救，才能挽回患者生命。在处理过程中要熟练掌握各种急救操作，严密观察病情，估计出血量，判断出血是否停止以及进行各种止血措施等。现将我院46例上消化道出血患者的抢救及治疗措施报告如下：
1 临床资料
本组46例，男27例，女19例，年龄18~72岁，平均48岁，胃、十二指肠
溃疡28例，肝硬化7例，应激性溃疡或急性糜烂性胃炎5例，胃癌2例，胆道出血4例，均有不同程度的呕血，便血和休克症状。
2 出血的病因诊断
对消化道大出血的病人，应首先治疗休克，然后努力查找出血的部位和病因，以决定进一步的治疗方针和判断预后。
上消化道出血的原因很多，大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害，胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等。
3 急救措施
3.1一般急救措施
3.1.1急性上消化道出血患者应卧床休息，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止误吸，若出现休克，则应采取休克体位或下肢抬高30度，以增加回心血量。
3.1.2立即给以鼻导管吸氧，以改善组织缺血缺氧状态。
3.1.3建立静脉通道，并遵循医嘱检测血型和交叉配血，做好输血的准备。
3.1.4禁食，观察24小时出入量及血压、脉搏、神志、精神等变化，观察呕血及粪便量、颜色，有无肝昏迷先兆等，并制定好诊疗计划，做好危重患者抢救记录。
3.2失血量的估计
一般每日出血量在5ml以上，大便色不变，但匿血试验就可以为阳性，50～100ml以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血量的资料，往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容与粪便，另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内，仍未排出体外。因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变，作出判断。
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3.2.1临床症状、体征
失血量在400ml以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得改善，故可无自觉症状；当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达2000ml以上[2]。
3.2.2脉搏
脉搏的改变是失血程度的重要指标，急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100～120次以上，失血估计为800～1600ml；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。
3.2.3 血压
血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标，当急性失血800ml以上时（占总血量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血800～1600ml时（占总血量的20%～40%），收缩压可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的40%），收缩压可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更严重的出血，血压可降至零。
3.2.4血象
血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。如果病人出血前无贫血，血红蛋白在短时间内下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白细胞计数可增高，但通常不超过15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。
3.2.5尿素氮
上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致。如果尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。
3.3积极补充血容量
在检查血型和配血的过程中，应尽快建立有效的静脉通道，快速补充血容量。常需在短时间内建立2条以上的静脉通道，保持静脉通畅，配合医生迅速地实现扩容，及时地补液补血。应观察患者的尿量，输液速度要根据血压和中心静脉压的关系酌情调节，应避免因输液速度过快，引起肺水肿从而加重病情，尤应注意老年或有心血管疾病患者。
3.4 止血措施:用止血药或执行止血措施。
3.4.1如是胃十二指肠溃疡大出血，采取的止血措施是胃内灌注冷生理盐水，收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。
3.4.2胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素，作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。
3.4.3应用H2受体拮抗剂和生长抑素。
3.4.4 内镜治疗：内镜治疗的有效方法包括溃疡内注入肾上腺素、肾上腺素加1%polidocanoL（硬化剂）、乙醇等，或热探针烧烙术，单电极电烙术或YAG激光。第一次治疗失败后，常可重复一次，增加成功率。
3.4.5应用三腔二囊管压迫止血：如是肝硬化门脉高压致食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血[3]，插管时应向患者解释置放气囊导管是抢救生命的紧急措施，以取得患者密切配合，争取时间，配合医生尽快插管成功，以起到止血的作用。
3.5判断出血是否停止或再出血的可能性
临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断出血是否继续。因为一次出血后，血红蛋白的下降有一定过程，而出血1000ml，柏油样便可持续1～3天，大便匿血可达1周，出血2000ml，柏油样便可持续4～5天，大便匿血达2周。有下列表现，应认为有继续出血：
3.5.1反覆呕血、黑粪次数及量增多，或排出暗红以致鲜红色血便。
3.5.2胃管抽出物有较多新鲜血。
3.5.3在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降，休克表现未见好转。
3.5.4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织细胞计数及血尿素氨持续增高。
4 讨论
上消化道出血起病急，病势凶险，容易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命。作为医务人员，则应具有高度的责任心，扎实的理论基础，丰富的临床经验及良好的心理素质、应急能力和逻辑思维能力，只有这样，才能正确及时地救治与治疗，从而提高上消化道出血的急诊抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，避免再次出血及减少并发症的发生。通过加强对上消化道出血的观察及治疗，可以早期对病情变化作出相应的处理措施，使患者的住院时间缩短，康复快，治疗效果好，减轻了患者的经济负担。
参考文献
[1]叶任高，陆再英.内科学[M].第7版.北京人民出版社2012:482
[2]尹朝礼.上消化道出血若干诊断方法的评价[J].中华内科杂志，20,2，51（23）：211
[3]包志英，许卫红.肝硬化病人发生应激适应不良的护理[J].中华护理杂志，2013，39（3）：232
论文作者:杨彩霞
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第19期
论文发表时间:2016/11/28
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