【摘 要】目的 肠外瘘的临床诊断与治疗方法。方法 抽选我院2015年8月～2016年8月收治的126例肠外瘘患者临床资料，对临床表现、诊断、治疗进行回顾性分析。结果 126例患者经手术治疗后，治愈率达95.2%（120/126）。结论 早期施行肠外瘘的确定性手术，有效控制感染，重视营养支持，结合药物治疗，可明显提高肠外瘘的治愈率。
【关键词】肠外瘘；诊断；治疗
肠外瘘主要是手术后的并发症，也可以是腹部战伤的后果。此外，也有一小部分是炎症性肠道疾病（Crohn病、溃疡性结肠炎、肠结核等）、肿瘤及放射性损伤的并发症。肠外瘘一旦发生后，将会产生一系列与原有疾病无直接联系的病理生理改变，且在大多数情况下，这种并发症使身体遭受的损害远较原有疾病为重，所以病情更为复杂，治疗更为困难[1]。我院抽选126例肠外瘘患者临床资料作为研究对象，进行回顾性分析，以探讨肠外瘘的临床诊断与治疗方法。
1一般资料
抽选我院2015年8月～2016年8月收治的126例肠外瘘患者临床资料作为研究对象，其中男性患者72例，女性患者54例，年龄42～59岁，平均年龄（46.3±3.5）岁。
2临床表现
2.1腹部表现
2.1.1瘘口及漏出物
腹壁有1个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体或食物排出，是肠外瘘的主要临床表现。
1.2腹壁
在高位瘘及高流量瘘，腹部瘘口周围常可见潮红、糜烂和轻度肿胀，病人常感觉疼痛难忍。部分病例可有感染、脓痂、溃疡或出血。有些病人由于反复手术，腹部遗留多条瘢痕，也可因腹壁缺损或营养障碍等原因，瘘周腹壁软弱或出现腹壁疝。
2.1.3腹内感染
大多数肠外瘘病人都有腹内感染的历史。首先在肠瘘发生的早期，可出现从肠损伤、腹内脓肿到外瘘形成的过程。接着在肠瘘发展期，可出现肠襻间脓肿、膈下间隙脓肿、肝下脓肿或瘘管周围脓肿等。
2.2全身表现
由于肠瘘形成，病人精神不振，思想负担重，饮食不佳，有些病人甚至不能很好配合治疗及护理。大量肠液丢失，出现明显的水、电解质失衡及严重的酸碱代谢紊乱，有些病人血清钾可低至2mmol/L以下，并可有低钠。由于低钠及血清蛋白值下降可表现有水肿。肠瘘严重且病程较长者，由于营养物质吸收障碍及大量含氮物质从瘘口丢失，可表现明显的体重下降、皮下脂肪消失、骨骼肌萎缩。病人长期卧床，说话声音低弱，同时有血清和内脏蛋白质值下降，称混合性营养不良。合并感染者，病人处于高分解代谢状态，有寒战、高热，可为弛张热或稽留热，伴有呼吸急促、脉率加速，严重者可表现为败血症或脓毒血症，血压下降，偶有软组织或肝、肺等部位脓肿。若病情得不到控制，就可导致DIC、多器官功能障碍（MOD）或多器官衰竭（MOF）[2]。
3诊断
发现创面（如感染的切口、引流管孔）有肠液、气体溢出，有时还可见到肠管或肠粘膜，肠外瘘的诊断即已明确。临床上常将切口或引流物中出现肠内容物之日视为发生肠外瘘的第1天，其实，术后的肠外瘘多在胃肠道手术后第2～3天即已发生。一般早期仅出现发热、肠功能恢复缓慢以及全身性脓毒血症反应等症状，但超出了术后反应的时限与严重度，这是由于在肠管吻合、缝合或微小的损伤附近出现炎症、感染及肠内容物积聚而引起。在肠外瘘发生的初期，周围组织已为炎症大网膜、肠袢所包裹，肠内容物的流出受限；随着积蓄的肠内容物逐渐增多致感染加重，或肠管破口增大，肠液流出量增多、压力增加，突破了炎症包裹，含有肠液的脓性分泌物方出现在切口或引流物中，此时多已在术后1周左右。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
4治疗
4.1策略的改变
早期手术消除肠瘘才能挽救病人生命，急于施行手术修补或切除肠瘘。但是此时腹腔感染严重，炎性粘连广泛，解剖界限不清，肠壁充血水肿而脆弱，手术成功的机会极少，甚至造成更坏的结果。我们在临床实践中发现，肠外瘘形成后由于炎症水肿，瘘口逐渐由小扩大；其后随着炎症水肿的消退，局部组织修复，瘢痕形成，瘘口逐渐收缩，由大到小。对不能自愈的肠外瘘，在腹腔感染完全控制，炎症水肿大部吸收，肠壁恢复正常，病人全身情况好转后施行肠瘘确定性手术，手术并发症较少，成功率高。
4.2营养支持
全肠外营养（TPN）成为治疗肠外瘘的主要措施之一，其具有下述作用：（1）水、电解质的补充较为方便，内稳态失衡易于纠正；（2）营养物质从静脉输入，胃肠液的分泌减少，经瘘口丢失的肠液量亦减少，有利于感染的控制，促进瘘口自行愈合；（3）由于营养能从肠外补充，不必为改善营养状态而急于手术；（4）如需进行手术治疗，手术也将在病人营养等情况改善后施行，提高了肠瘘确定性手术成功率，降低了并发症发生率。
4.3控制腹腔感染
控制外溢肠液是治疗肠外瘘的首要措施，是防治腹腔感染的关键。当发现有肠外瘘时，即应设法引流外溢的肠液，简单的方法是扩大腹壁瘘口放置有效的引流，必要时需剖腹冲洗吸尽腹腔内肠液后放置有效的引流，肠外瘘的初期多有局限性腹膜炎或脓肿存在。在瘘口处于“由大变小”的过程中，应用吸引的方法及时去除外溢的肠液，可以减轻对瘘和周围组织的腐蚀作用，使炎症感染迅速消退，促进瘘口自愈。腹腔感染严重的病人常伴有切口裂开，对这些病例可切口敞开引流，经切口直接放置三腔引流管至瘘口或脓腔，此时病人的肠袢多已有炎症且与边缘粘着，不致有肠袢膨出之虞，但引流管应避免直接压迫肠袢和其它脏器，以免发生压迫性损伤，亦可减少日后瘢痕形成时引起的肠梗阻，待腹腔感染得到控制后，再二期缝合腹部裂开的切口。
4.4确定性手术治疗
肠外瘘确定性手术的目的是消灭瘘，恢复肠道正常运行，手术有多种方法，因每个病人的具体情况不同，有较简单的，也有很复杂的。最常用的手术方法是切除瘘口所在的一段肠袢进行对端吻合，适用于多数空、回肠与结肠部的肠外瘘，尤其适于局部粘连多，瘢痕较重，剥离后肠壁损伤较多的瘘。吻合部肠管充分游离，无张力，组织健康与血运好是保证吻合口良好愈合的基本条件。不可因粘连多、游离肠袢困难而勉强吻合，将增加再瘘的机会。由于吻合部位建立在正常肠壁组织，愈合良好，手术成功率高。术后加强腹腔引流，三腔管负压引流仍是效果最好的方法，这也是保证肠瘘确定性手术成功的一个重要措施[3]。
4.5药物治疗
应用TPN加药物治疗以进一步减少肠瘘流量，促进瘘口自愈，缩短住院日，已成为肠外瘘治疗的新方法而引起重视。
5结果
126例患者早期施行肠外瘘的确定性手术后，有效控制了感染，重视营养支持，结合药物治疗，治愈率达95.2%（120/126）。
6结论
早期施行肠外瘘的确定性手术，有效控制感染，重视营养支持，结合药物治疗，可明显提高肠外瘘的治愈率。对于病理性肠瘘患者于出院后3个月、半年进行复诊，检查原发病（肠结核、克隆病等）的情况。因创伤所致的肠瘘在出现腹部症状时应尽早来院诊治。
参考文献：
[1]易彤波，卢崇亮.肠外瘘的诊断和治疗进展[J].中国临床医学，2003，10（2）：271-273.
[2]徐玉珩，穆庆平，杜志新，冯世林.23例肠外瘘临床诊治分析[J].卫生职业教育，2009，27（23）：144-145.
[3]徐俊，周海宁，林松皋，马赞林.肠外瘘的诊断及外科治疗[J].宁夏医学杂志，2000，22（7）：391-392.
论文作者:杨岭
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第10期
论文发表时间:2017/9/11
标签：肠液论文; 手术论文; 病人论文; 脓肿论文; 腹壁论文; 切口论文; 腹腔论文; 《中国蒙医药》2017年第10期论文;