（2徐州市中心医院 江苏 徐州 221009）
（3徐州市糖尿病研究所 江苏 徐州 221006）
（4江苏省中医院 江苏 南京 210029）
【摘要】 目的：观察加味兰豆枫楮汤治疗阴虚鼓胀的临床疗效。方法：将阴虚鼓胀患者60例，随机分为治疗组和对照组各30例。对照组予常规西药保肝利尿及对症支持治疗，治疗组在常规西药治疗基础上加用加味兰豆枫楮汤治疗，两组均治疗8周为一疗程。结果：治疗组总有效率为93.3%,对照组总有效率为76.7%，治疗组的总体临床疗效明显优于对照组（P＜0.05），且治疗组有效腹水消退时间明显短于对照组（P＜0.05）。结论：加味兰豆枫楮汤是治疗阴虚鼓胀的有效方剂，中西医结合治疗阴虚鼓胀疗效明显优于单纯西药治疗。
【关键词】 加味兰豆枫楮汤；阴虚鼓胀；疗效观察
【中图分类号】R243 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0055-03
肝硬化腹水多见于肝硬化失代偿期，属中医“鼓胀”病范畴。鼓胀为中医“风、痨、鼓、膈”四大顽症之一，治疗颇为棘手， 其中尤以阴虚鼓胀为难中之难。现代医学一般采用护肝、利尿、补蛋白等对症治疗，病情易反复。我国著名肝病专家、江苏省中医院名老中医邹良材所创“兰豆枫楮汤”治疗阴虚鼓胀疗效显著[1]，笔者临证在常规西药治疗基础上，使用加味兰豆枫楮汤治疗阴虚鼓胀取得了较好的疗效，结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1诊断标准
西医诊断标准：参照2006年2月中华医学会肝病学分会制定的慢性乙型肝炎临床诊断标准及酒精性肝病临床诊断标准[2]：慢性乙型肝炎及酒精性肝病导致的肝硬化；腹胀，腹部膨隆，腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，尿量减少；移动性浊音阳性；超声检测证实有腹水，程度按文献标准判定，排除癌性、心源性、肾源性、结核性等其他性质腹水。
中医诊断与辨证标准：参照2005年10月中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会《肝硬化中西医结合诊治方案》中医证型之肝肾阴虚证[3]：
主症：腰痛或腰酸腿软；胁肋隐痛，劳累加重；眼干涩；五心烦热或低热；舌红少苔。
次症：耳鸣、耳聋；头晕、眼花；大便干结；小便短赤；口干咽燥；脉细或细数。
证型确定：具备主症3项，或主证2项加次证2项。
1.1.2一般资料 选择就诊于徐州市中心医院、江苏省中医院住院或门诊的阴虚鼓胀患者60例。运用随机、平行对照的方法，设计加味兰豆枫楮汤治疗组30例、常规西药基础治疗对照组30例。治疗组30例中乙肝后肝硬化27例，酒精性肝硬化3例，其中男18例，女12例，年龄最小34岁，最大86岁，平均年龄（61.93±12.80）岁，病程0.5月～130月，中位病程时间18月；对照组30例中乙肝后肝硬化24例，酒精性肝硬化6例，其中男20例，女10例，年龄最小35岁，最大85岁，平均年龄（57.13±12.59）岁，病程0.5月～120月，中位病程时间11月。两组病例在年龄、性别、病程及病例选择上，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
治疗组：在常规西药治疗基础上加用加味兰豆枫楮汤治疗，每日1剂，煎2次，每次煎取150ml，两煎混合，于早、晚餐后30分钟分二次服用（处方：泽兰、楮实子各20g、路路通10g、黑料豆、沙参、麦冬、生地黄、茯苓、芦根、当归、佛手各15g、丹参20 g、桃仁、白芍各10g、桂枝5g、淡附片3g）。
对照组：常规西药基础治疗，如保肝、补蛋白、利尿、抽腹水、维持水电解质平衡等。
疗程：8周为一个疗程，两组均治疗一个疗程。
1.3 疗效评定标准
参照2011年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会修订的《肝硬化腹水中西医结合诊治方案》制定以下标准[4]：
显效：腹水及肢体水肿完全消失，主要症状消失，肝功能主要指标转氨酶、胆红素等完全或基本恢复正常。
有效：腹水及肢体水肿大部分消退，B超检查腹水量减少≥50％，症状减轻，查体可叩及轻度移动性浊音，肝功能主要指标降低≥50％。
无效：腹水无减少，甚至增加，症状无改善，甚至加重，病情出现恶化或并发症。
1.4 统计学处理方法
统计分析采用SPSS17.0软件包进行处理。定性资料采用卡方检验或秩和检验。定量指标符合正态分布用t检验，不符合正态分布用秩和检验。假设检验统一使用双侧检验，给出其相对应P值。以P＜0.05作为检验的差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组总体临床疗效比较
见表1。
表1 两组总体临床疗效比较
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注：*与对照组比较，P＜0.05。
3.讨论
鼓胀又称“水蛊”、“蜘蛛蛊”，是以腹部膨胀如鼓命名，以腹胀大、皮色苍黄，脉络暴露为特征的一类疾病。多见于现代医学的肝硬化失代偿期。多因酒食不节、情志所伤、劳欲过度等致肝脾肾三脏受损，气血水停聚腹中而成。其病机为本虚标实，虚实夹杂。正虚主要是肝脾肾亏损，以肝肾阴虚较为多见、严重，故肝肾阴虚为病之本[5]。治疗以滋补肝肾、活血利水为大法。“阳虚易治，阴虚难调”，临证尤以阴虚鼓胀治疗最难把握尺度。
兰豆枫楮汤由泽兰、黑料豆、路路通、楮实子组成，具有滋养肝肾、行气活血利水之效。楮实子甘寒，入肝脾肾经，能滋肾益阴、健脾利水，治肾虚水气浮肿。《药性通考》称其为“补阴妙品”，其补肝肾之功与枸杞相仿，利水消肿与泽泻相似，兼二者之长而无助水伤阴之弊，治阴虚水肿甚佳。现代药理学证明其有明显的利尿作用。庞氏等[6]观察显示楮实子红色素能显著清除超氧阴离子及羟基自由基，抑制小鼠红细胞溶血和肝匀浆自氧化，对肝线粒体有保护作用。泽兰苦辛微温，入肝脾经，善活血行水，治身面浮肿、癥瘕瘀滞等。《本草求真》称其能“入脾行水，入肝活血”。现代药理研究认为泽兰对实验性大小鼠有较好的抗肝硬化作用，能抗肝纤维化，降低转氨酶，使血清总蛋白、白蛋白显著升高[7]。路路通又名枫实，苦平，入肝肾经，《中华本草》曰：能利水除湿、疏肝活络，主治水肿胀满等。《纲目拾遗》曰：“其性大能通十二经穴，故治水肿胀满用之，以其能搜逐伏水也。”有很好的利水通络之效。药理研究发现其中的桦木酮酸有明显的抗肝细胞毒性作用，对大鼠肝细胞毒性有明显保护作用，其生药在台湾作保肝药[8]。黑料豆甘平，入脾肾经，能活血利水、滋补肝肾、健脾益气，治水肿胀满等。现代药理研究认为[9]：其所含大豆总皂甙有明显保肝作用，可显著抑制过氧化脂质所致大鼠肝损伤，使血清转氨酶及游离脂肪酸明显降低，所含磷脂可使肝内脂肪蓄积减少。楮实子合泽兰补益肝肾之阴兼能活血行水，泽兰合路路通活血利水通络、血水同治，楮实子、黑料豆合用既能滋补肾水以治本又能活血利水治其标。此方药味精干，组合周密，标本兼顾，补益肝肾而不滋腻，活血利水而不伤正，共奏滋养肝肾、活血、养阴利水之效。
加味兰豆枫楮汤由兰豆枫楮汤加味组成。方以楮实子、泽兰为君药，以路路通、黑料豆、沙参、麦冬、生地黄、芦根、丹参、桃仁、当归为臣药，以茯苓、佛手、桂枝、白芍、淡附片为佐药。方中沙参、麦冬、生地黄、当归合用，取一贯煎之意。一贯煎为滋阴疏肝名方，为防川楝子力猛，本方代以佛手，补肝疏肝兼顾，以补为主，使肝体得养，又无滞气之弊。《中药方剂现代研究》认为一贯煎能保护受损肝细胞，显著减轻肝细胞坏死，恢复酶系统代谢功能，改善慢性肝病的病程[10]。方中伍以桂枝、白芍，取桂枝汤之意。桂枝汤为仲景众方之冠。刘渡舟[11]认为桂枝辛温，温经通阳、疏风散寒，芍药酸苦微寒、敛阴和营，二者一辛一酸，一散一敛，一开一合，具有滋阴和阳，调和阴阳、营卫、气血及脾胃功效，阴阳协调，虚损受益，则肝肾阴虚自复。桂枝可温阳、化气行水，功效与鼓胀病机切合，量虽轻却有四两拨千斤之效。伍以少量附片上助心阳以通脉，中温脾阳以助运，下补肾阳以益火，以鼓舞肾气、补少火而温阳化气利水。附片、桂枝伍滋阴药，既无燥热伤阴及养阴滋腻之弊，又达以阳行阴、利水消肿之效。方中桂枝、茯苓、桃仁、白芍合用，取桂枝茯苓丸之意。桂枝茯苓丸能通阳行水、活血化癥，祛邪以固本，下瘀不伤正，行水不伤阴，兼顾阴阳，并调气血。现代医学[12]通过对血液流变学及甲皱微循环检查等明确腹水均有不同程度的血瘀，活血化瘀药不但能改善血流及肝功能，且有调整人体免疫功能及消除免疫复合物损害之效，有利于肝功能恢复，防止腹水发展。伍以丹参、当归养血活血，活血不伤正，养血不助瘀。合以少量淡附片温通活血利水。佐以佛手疏肝理气，气行则血行。方中桂枝配伍茯苓，取苓桂术甘汤之意。苓桂术甘汤是治疗痰饮病基本方，是“温药和之”治则的具体运用。取茯苓甘淡之性，健脾利湿以化饮；饮属阴邪，非温不化，故以桂枝温阳以化饮；苓桂相伍，一温一利，温化渗利，又能健脾固中，治疗阴虚鼓胀，实有异病同治之妙。
综观全方，组方配伍严谨，水血气共治，温化互用，标本兼顾，共奏养阴、利水、活血、温化、理气、调节阴阳气血之效。采用滋阴、利水、温化、活血法治疗阴虚鼓胀，疗效显著。但临证之时，切勿拘泥于一证一法一方，应做到见微知著，据证治之，才能收到较好效果。还需重视中西互参，辨证与辨病相结合，取长补短，以提高治疗鼓胀的临床疗效。
【参考文献】
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论文作者:李德锋1，3,梁军（通讯作者）2，3,丁大伟4
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/12
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