李彦平
安康市中心医院 陕西 安康 ７２５０００
【摘要】 目的 观察双侧股神经阻滞麻醉对老年双膝关节置换术患者血流动力学和苏醒时间的影响.方法 选择拟进行双膝关节置换术的老年患者共４０ 例,随机分为观察组和对照组,每组２０例.对观察组患者实施双侧股神经阻滞麻醉,对对照组患者实施全身麻醉.记录两组患者相关时间点的HR及MAP(平均动脉压),包括T１(麻醉前)、T２(全麻诱导前)、T３(全麻诱导)、T４(手术开始)、T５(手术开始６０min)、T６(手术开始１２０min)、T７(患者苏醒时),观察患者的心血管事件等的发生.观察患者的苏醒时间.结果 两组患者均实现安全麻醉及手术.两组的HR及MAP在麻醉诱导之后均降低,手术的过程中均基本保持平稳,控制于正常范围内,两组进行同时点比较的结果无统计学差异,即P＞０．０５.观察组苏醒时间比对照组短,两组比较的差异有统计学意义(P＜０．０５).观察组患者术中有１０例应用了阿托品或者麻黄碱,３例应用降压药或者降心率药,手术结束当天出现嗜睡者１例,对照组上述三项数据分别是１６、７、６ 例,两组比较有统计学差异,P＜０．０５.结论 双侧股神经阻滞麻醉对老年双膝关节置换术效果好,可以稳定患者血流动力学,缩短患者的术后苏醒时间. 【关键词】 股神经阻滞麻醉; 老年; 双膝关节置换术; 血流动力学; 苏醒时间【Abstract】Objective:Toobservetheeffectofbilateralfemoralnerveblockanesthesiaonhemodynamicsandrecoverytimeinelderlypatientswithdoublekneereplacementsurgery．Methods:atotalof４０elderlypatientswithkneereplacementsurgerywererandomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,２０casesineachgroup．Thepatientsintheobservationgroupweretreatedwithbilateralfemoralnerveblockanesthesia,andthecontrolgroupweretreatedwithgeneralanesthesia．TheHRandMAP(meanarterialpressure)oftwogroupswererecorded,includingT１(preanesthesia),T２(generalanesthesia),T４(T３),T５(６０min),T６(１２０min),T７(SuXingshi),andobservedtheoccurrenceofcardiovascularevents．Observethepatient＇srecoverytime．Results:twogroupsofpatientswereachievedsafeanesthesiaandsurgery．TwogroupsofHRandMAPweredecreasedafteranesthesiainduction,andtheprocessoftheoperationreＧmainedstable,controlinthenormalrange,thetwogroupswerecomparedwiththeresultsofnosignificantdifference,thatis,P ＞０．０５．Therecoverytimeoftheobservationgroupwasshorterthanthatofthecontrolgroup,andthedifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(P＜０．０５)．Observationof１０patientsweretreatedwithatropineorephedrinegrouppatients,３casesofapplicationofantihypertensivedrugsordropratemedicine,surgeryattheendofthedaysleepinessin１cases,controlgroup,theabovethreedataare１６,７,６cases,twogroupscomparedwithstatisticaldifference(P＜０．０５)．Conclusion:biＧlateralfemoralnerveblockanesthesiaintheelderlypatientswithdoublekneereplacementsurgery,canstabilizethehemodynamics,shortenthepatient＇srecoverytime．【Keywords】femoralnerveblockanesthesia;elderly;doublekneearthroplasty;hemodynamics;recoverytime 【中图分类号】R３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０５２３－０２
近年来,随着我国人口老龄化愈加严重以及人均寿命逐渐延长,老年患者双膝关节置换术应用越来越广泛[１].双侧膝关节同时进行置换,一次麻醉即可将两次手术完成,能够有效缩短病程,使医疗费用减低,被老年患者广泛接受.然而,老年患者的生理功能较中青年人有不同程度的减退,且常有多脏器功能损伤,临床麻醉难度大[２].双侧股神经阻滞麻醉对老年双膝关节置换术患者血流动力学和苏醒时间的影响,为临床上选择麻醉方法提供指导意见. １ 资料与方法
１．１ 临床资料 选择本院于２０１３年６月到２０１５年５月我院收治的行双膝关节置换手术的患者４０例,男１９例,女３１例.ASA 分级在Ⅱ到Ⅲ级之间,年龄从６３岁到８０岁.患者均没有重要脏器的功能衰竭,无认知功能严重障碍,关节病变基本稳定.本研究４０例患者中有１７例合并有高血压,１５例患者有糖尿病,４例患者有慢性阻塞性肺疾病,１例患者既往有脑梗病史.使用随机数字表方法将４０例患者分成观察组合对照组,每组２０例患者.所有患者在手术前均签署手术与麻醉知情同意书.
１．２ 麻醉方法 ４０例患者均于术前半小时常规进行阿托品肌注,手术室内使用IntellivueMP５０监测仪(由Philips公司生产,荷兰)进行BR(血压)、HR(心率)、ECG(心电图)、SpO２(脉搏血氧饱和度)以及BIS(脑电双频指数).观察组在全麻之前,于神经刺激器引导下,分别进行双侧股神经穿刺.在腹股沟韧带下２cm 处进行股动脉定位,使用电刺激针(长度为５０mm)在股动脉外侧１cm 的位置向头部方向进针,与皮肤间呈３０°角,刺激电流为１mA,在发生股四头肌收缩明显或者发生膝盖跳动时,将刺激电流降低为０．３mA,股四头肌收缩仍然较为明显时,则注入３mL０．３７５％罗哌卡因,观察５min,未出现局麻药中毒相关反应,即将１７ml０．３７５％的罗哌卡因进行单侧慢速推注,推注的过程中需反复回抽确保无血液[３].双侧股神经穿刺共使用４０ml０．３７５％罗哌卡因.对照组不进行双侧的股神经阻滞穿刺,首先进行麻醉诱导,依次进行０．０２mg/kg咪达唑仑,２μg/kg芬太尼,０．５mg/kg丙泊酚静脉注射,患者入睡且BIS≤６０ 之后,静脉注射０．６mg/kg罗库溴铵,１．５min后进行气管插管及机械通气;而后进行麻醉维持,持续吸入０．８％七氟醚,持续进行丙泊酚和瑞芬太尼静脉泵注,根据BIS值及血压调整泵注速度,追加芬太尼用量及次数,缝关节囊同时停用七氟醚,缝皮时停止药物泵注.术中将BIS维持在约５０,将潮气量设定为８mg/kg,维持呼气末的CO２分压在３０到３５mmHg之间.术中出现低血压或者心动过缓的情况时,进行静脉注射６mg麻黄碱或者０．２５到０．５mg阿托品.出现高血压(一般指收缩压大于１６０mmHg或者收缩压大于术前２０％)或者心率大于１００次/min,静脉注射２５mg乌拉地尔或者２０mg艾司洛尔[４].观察组和对照组均没有发生进行第一侧膝关节置换后发生动脉血氧合指数过低而将另一侧手术暂停的情况.拔管指征为恢复自主呼吸,恢复吞咽反射,呼唤患者出现反应,吸５min空气后SpO２ 可大于９５％,吸痰鼓肺之后进行气管导管拔除.
１．３ 观察方法 记录两组患者相关时间点的HR及MAP(平均动脉压),包括T１(麻醉前)、T２(全麻诱导前)、T３(全麻诱导)、T４(手术开始)、T５(手术开始６０min)、T６(手术开始１２０min)、T７(患者苏醒时),记录术中患者心血管事件发生情况和血管活性药物使用情况,观察患者的苏醒时间.１．４ 统计学方法 统计软件采用SPSS１９．０.计量资料用x±s表示,组间比较用成组t检验,组内比较用配对t检验.计数资料的比较采用χ２检验.P≤０．０５表示差异有统计学意义.
２ 结果两组患者均实现安全麻醉及手术.两组的HR 及MAP在麻醉诱导之后均降低,手术的过程中均基本保持平稳,控制于正常范围内,两组进行同时点比较的结果无统计学差异,即P＞０．０５.观察组平均苏醒时间为(６．５±１．９)min,对照组平均苏醒时间为(１２．９±３．３)min,差异有统计学意义(P＜０．０５).观察组患者术中有１０例应用了阿托品或者麻黄碱,３例应用降压药或者降心率药,手术结束当天出现嗜睡者１例,对照组上述三项数据分别是１６、７、６ 例,两组比较有统计学差异,P＜０．０５.见表１.
表１ 两组术中HR及MAP 变化比较(x±s)
３ 讨论在我国,双膝关节置换术的麻醉大多选择椎管内麻醉或者全身麻醉.对于老年患者而言,脊椎多有骨质增生及韧带钙化,增加了穿刺的难度,椎管内麻醉可较大程度影响循环呼吸,使血流动力学的波动严重,增加围手术期麻醉的风险[５].为提高神经阻滞成功率,可辅助使用神经刺激器以及在超声下辅助穿刺.神经阻滞对循环呼吸的影响较小,广泛应用于老年患者手术.神经阻滞成功,可以达到与硬膜外镇痛相同的效果,且降低并发症的发生率,减少吗啡使用量[６].单侧膝关节置换术常采用的神经阻滞主要包括腰丛坐骨神经阻滞及股神经阻滞,腰丛坐骨神经的位置深,穿刺过程需要患者较长时间保持侧卧位.股神经的穿刺位置相对表浅,穿刺时仅需保持仰卧体位,神经刺激仪能够快速定位,单次注局麻药之后,可有效完成膝关节前面及内侧痛觉神经传导阻滞,实现镇痛作用[７].
罗哌卡是长效酰胺类的局麻药,毒副作用小,外周神经阻滞时的起效时间在２０min左右,阻滞持续的时间在６到８小时.本研究表明,双侧股神经阻滞所用罗哌卡因的剂量可高达１５０mg,无局麻药中毒现象出现.两组的HR、MAP均于麻醉诱导之后降低,手术中基本保持平稳且控制于正常范围.观察组苏醒时间和拔管时间明显比对照组短.综上所述,双侧股神经阻滞用于双侧膝关节置换术能够稳定患者在围术期的血流动力学,缩短患者的苏醒时间,可有效增加患者手术的安全性,值得临床推广应用.
参考文献[１] 王宏月,刘秀珍,魏昌伟,等．不同麻醉方式对老年患者围术期血流动力学及苏醒质量的影响[J]．中国综合临床,２０１２,２８．DOI:doi:１０．３７６０/[ cmaj．i．ssn．１００８－６３１５．２０１２．０９．００２． ２] 彭周全,张卫,马艳丽,等．术前股神经阻滞用于全麻下全膝关节置换术老年患者超前镇痛的效果[J]．中华麻醉学杂志,２０１５．DOI:doi:１０．３７６０/cma．j．issn．０２５４－１４１６．２０１５．０３．０１３．[３] 周红梅,祝胜美．静脉注射帕瑞昔布联合股神经阻滞用于老年病人膝关节置换术后镇痛及膝关节功能康复的效果[J]．中华麻醉学杂志,２０１１, 第８期:９２９－９３１．DOI:doi:１０．３７６０/cmaj．i．ssn．０２５４－１４１６．２０１１．０８．００７． [４] 胡琼,张柏银．股神经阻滞麻醉联合硬膜外自控镇痛在全膝关节置换术后的镇痛效果评价[J]．海军医学杂志,２０１４,第４期:２７１－２７３．DOI:[ doi:１０．３９６９/ji．ssn．１００９－０７５４．２０１４．０４．００８． ５] 公茂伟,袁维秀,赵颖,等．下肢神经阻滞复合喉罩全麻用于老年患者全膝关节置换术的临床观察[J]．北京医学,２０１２,３４(８):６４１－６４３． [６] 马浩南,李恒林,邵菁菁．０．３７５％ 罗哌卡因用于超声引导臀肌下径路老年患者坐骨神经阻滞的半数有效剂量[J]．中华麻醉学杂志,２０１３,３３(２):２１４－２１６． [７] 王永浩,王宏宇,鲍红光,等．术前心理行为干预对全麻患者苏醒期气管插管拔管时合作程度的影响[J]．现代生物医学进展,２０１０,２１(１０):
论文作者:李彦平
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/4
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