东南大学医学院附属江阴医院重症医学科 江苏江阴 214400
摘要：目的：探讨血糖波动判断重症监护病房（ICU）全身性感染患者预后的价值。方法：回顾性分析82例ICU全身性感染患者的临床资料，监测并记录患者入住ICU 72 h内血糖值，初始血糖（GluAdm）、平均血糖（GluAve）、血糖标准差（GluSD）、血糖变异系数（GluCV），ICU住院天数及总住院天数。根据患者预后将患者分为存活组与死亡组，比较两组间GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV的差异，应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价血糖波动与预后的相关性；结果：82例ICU全身性感染患者中存活组35例，死亡组47例；与死亡组患者相比，存活组患者APACHE Ⅱ评分、ICU住院天数、GluAdm、GluAve、GluSD、GIuCV均明明显较低（P<0.05）；GIuSD、GIuCV对预后的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.781±0.054和0.798±0.051。结论：GIuSD、GluCV与全身性感染患者ICU病死率和院内病死率显著相关。
关键性：全身性感染；血糖波动；预后；强化胰岛素治疗
全身性感染机体常处于严重应激状态，往往出现应激性高血糖，高血糖可以加重机体炎症反应，增加全身性感染患者病死率。因此，强化胰岛素治疗以控制患者血糖对于改善全身性感染患者预后具有重要的价值，Van den Berghe研究显示严格控制血糖可以显著降低外科重症监护病房（SICU）病人死亡率[1]。然而，有研究提示强化胰岛素治疗严格控制血糖并不能改善危重症患者的预后，甚至增加患者病死率[2]。在强化胰岛素治疗过程中，由于血糖波动对平均值的影响，使平均血糖（GlnAve）并不能完全合理地评价预后，控制血糖波动可能对全身性感染患者也具有重要意义。因此，本研究通过分析血糖波动指标的变化，探讨血糖波动对全身性感染患者预后的影响。
1资料与方法
1.1研究对象及条件：选择：2011年9月-2013年2月入住本院ICU 住院时间≥72h内82例全身性感染症患者。全身性感染即由致病微生物所引起的SIRS。（1）SIRS（符合下列两项或两项以上）：①体温>38.0℃或<36.0℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或动脉血二氧化碳分压，<32mmHg（4.3kPa）；④外周血白细胞>12x109／L或<4x109/L或幼稚杆状白细胞>10％。排除标准：原发糖尿患者及总住院时间>100 d的患者。根据患者预后，将患者分为死亡组与存活组。其中男51例，女31例；年龄21～89岁，平均（65.6±16.4）岁。
1.2血糖监测与调控：用血糖检测仪1-4 h监测1次患者末梢血糖，记录患者入ICU 72 h内血糖值，血糖控制目标为6.1-8.3 mmol/L。单次血糖升高时静脉注射胰岛素3-8 U；血糖连续2次>11.1 mmol/L时采用胰岛素持续静脉泵入，起始剂量为2-10 U/h，根据血糖监测值调整胰岛素用量，血糖<4.0 mmol/L时停止使用胰岛素，必要时静脉注射质量分数为50％的葡萄糖注射液，停用肠内或肠外营养，由肠外营养转为肠内营养时胰岛素用量也应减少。
1.3 监测指标：记录患者年龄、性别、原发病、入组时APACHE Ⅱ评分、患者ICU住院天数及总住院天数，患者入ICU即刻血糖值（GluAdm0；根据72 h内血糖监测值计算患者平均血糖（GluAve）{GIuAve=（xl+…+xn）/n}，血糖标准差（GIuSD）{GIuSD= [∑（x-）2/（n-1）]1/2}，血糖变异系数（GIuCV）（GIuCV=s/×100％）。
1.4应用受试者工作特征曲线（ROC曲线）判断各指标对预后评价的准确性：以ROC曲线下面积（AUC）为评价标准，比较年龄、APACHE Ⅱ评分、GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV对患者预后评价的价值。
1.5统计学方法：采用SPSS 16.0软件，数正态分布资料用（±s）表示，样本均数比较采用t检验，样本率比较采用χ2检验，进行logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料统计：2011年9月-2013年2月期间入住本院ICU 82例全身性感染患者，35例死亡（死亡组），47例存活（存活组），总病死率为42.7%。两组患者年龄及性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与存活组患者相比，死亡组患者APACHE Ⅱ评分明显升高，ICU住院时间明显较长（P<0.05）。
2.2 两组患者血糖比较：死亡组GluAdm、GluAve、GluSD、GluCV均明显高于存活组（P<0.05，表2），提示死亡组患者血糖波动较为明显。
2.3 对预后评价的ROC曲线分析：GluAve、GluSD、GluCV的AUC分别为0.725±0.063，0.781±0.054，0.798±0.051，判断预后具有一定的价值（表2）。
3.讨论
应激性高血糖是全身性感染患者病死率的重要原因之一，胰岛素治疗控制应激性高血糖已得到临床医生广泛重视。然而由于受到患者病情及干预措施等多种因素影响，使患者血糖呈现波动。血糖波动导致细胞氧化应激增强及内皮细胞调亡增加[3]，加重患者器官功能损伤。因此，进一步明确血糖波动对全身性感染患者预后的影响具有重要的意义。
控制应激性高血糖对于改善全身性感染患者预后具有重要意义。高血糖促进炎症细胞释放大量炎症因子，加重组织细胞损伤。本研究中提示，死亡组患者GluAdm明显高于存活组，进一步发现GluAdm对患者预后的ROC曲线下面积为0.642±0.067，表明GluAdm与ICU病死率、院内病死率均密切相关。在强化胰岛素治疗过程中，应尽可能降低全身性感染患者血糖波动，G1uSD、GluCV是描述血糖离散程度的统计学指标，较好的反映血糖波动变化。本研究显示死亡组患者GluSD、GluCV均显著高于存活组。对患者预后的ROC曲线分析发现，GluSD、GluCV均与患者预后相关，且GluSD、GluCV的AUC值在0.7～0.9，高于GluAve、GluAdm的AUC值，提示GluSD、GluCV可以更好地判断患者预后。
综上所述，对于全身性感染患者而言，避免血糖波动是全身性感染患者有效控制血糖的重要策略。
参考文献：
[1] van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et a1.Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med，2001，345（19）：1359-1367.
[2] Brunkhorst FM，Kuhnt E，Engel C，et a1.Intensive insulin therapy in patient with severe sepsis and septic shock is associated with an increased rate of hypoglycemia：results from a randomized multicenter study（VISEP）.Infection，2005，33（Suppl 1）：19-24.
[3] Risso A，Mercuri F，Quagliazo L，et a1.Intermittent high glucose enhances apoptosis in human umbilical vein endothelial cells in culture.Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，281（5）924—930.
论文作者:赵红杰,石源
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/12
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