天津中医药大学第二附属医院 300250
【摘 要】脑出血急性期患者易出现躁动，不利于血肿吸收，易导致颅内压升高，引起再出血或者持续出血，影响治疗和预后。本文主要对脑出血躁动发生原因及临床护理相关研究分析和总结。
【关键词】脑出血；躁动；护理
躁动就是在颅脑损伤发生后进行性意识障碍或昏迷逆转苏醒中出血精神和运动兴奋的暂时状态。其为临床脑出血急性期较为常见的表现，会加重出血、增高颅内压而致病情恶化，同易导致拔管或脱管、坠床等情况，也给临床诊断、观察等带来较大困难，增加患者死亡风险。躁动发生原因较多，绝大部分可通过保守治疗和干预有效缓解或者解除[1]。为确保临床临床治疗安全性、有效性，在治疗同时还需配合积极护理干预。本文对脑出血躁动患者的临床护理研究进行综述。
1.脑出血躁动病机及表现
躁动是脑出血患者常见表现，主要和脑细胞功能降低、代谢紊乱引起的脑组织缺血、缺氧存在密切关系，是患者意识状态变化时的一个主要信号[2]。脑出血患者因大脑网状上行系统受血肿压迫或损伤，使得运动中枢无法控制躯体行为，进而因此不同程度躁动，且躁动可发生在脑出血不同阶段。临床上依照躁动程度分成两类：（1）轻度躁动，主要是意识模糊、嗜睡、轻度乱语、肢体乱动等；（2）重度躁动，主要是意识不清、嗜睡或者浅昏迷、乱语，偶尔高声叫喊、肢体肢不停摆动或者挣扎，需要旁人控制或应用镇静药物等[3-4]。
2.脑出血患者躁动发生原因
2.1颅内因素
脑出血患者躁动主要是颅内因素引起，且在一定程度可提示患者病情发生变化。主要表现这几方面：（1）出血量。颅内出血、脑水肿均会引起颅内压增高，致脑缺血缺氧，脑干受压、缺血等而出现躁动。临床学者认为，伴随脑出血量增大或破入到脑室，躁动发生几率显著增加。伴随颅内压增高，意识障碍会显著加重，患者往往会从躁动转变成安静，如未能及时发现，可能诱发脑疝。（2）出血破入脑室。脑出血破入到脑室后会形成铸型，引起梗阻性脑积水。研究报道，丘脑、小脑出血6~48h内患者易出现躁动，主要是因脑脊液循环出现异常，颅内压迅速升高诱发脑疝导致的，须迅速进行脑室引流[5-6]。（3）持续性出血。对于急性重型脑出血致颅内高压引起机体血压应激性增高，而持续出血，进而使得高颅压更为严重，而形成恶性循环。所以，对血压急剧升高患者，应尽快降血压，以控制出血，且最高收缩压是血肿扩大的主要独立因素，应使收缩压降低到150mmHg以下[7]。（4）病情转归。躁动有可能是患者从昏迷转向清醒的征象。脑出血患者通常昏迷数日后，伴随颅内状况好转，脑神经细胞功能逐步恢复，可感受外界刺激，但不能做出正确反应，进而会作出常人无法理解的言行，比如：抓挠伤口、踢被子等[8-9]。
2.2颅外因素
引起脑出血患者躁动除有颅内因素外，还有颅外因素，最为常见的有：（1）呼吸道不通畅。脑出血患者往往伴意识障碍，会发生舌后坠、误吸、气道分泌物阻塞等情况，导致气道不畅，进而造成缺氧而引起躁动[10-11]。另外，人工气道辅助通气时，会对口腔、咽喉、气管黏膜产生刺激，进而引起患者烦躁不安；呼吸机运行参数设置不当会导致患者和呼吸机不同步引发躁动。（2）尿潴留、尿管刺激。脑出血患者在出现意识障碍往往易出现尿潴留，需留置导尿，由于尿管返折或者夹闭无法及时排空膀胱，致充盈引发躁动。同时，留置导尿管后对尿路会产生明显刺激症状。（3）低血容量。对于重型脑出血及术后患者，如出现躁动不安、血压减低、脉搏快而弱等情况，应警惕出现休克。研究报道[12]，脑出血患者的机体循环血容量会有所减少，且机体微循环灌注不足，导致脑组织缺血缺氧，进而引发现躁动。
2.3治疗因素
因急危重脑出血患者应用的药物较多，而不同药物间可能发生作用和化学反应，导致患者意识紊乱而发生躁动，比如：阿片类、抗胆碱药、抗生素、肌松剂等药物，这些都可能出现未知的相互作用。临床上脑出血患者往往会应用到甘露醇、呋塞米等脱水药物，用后可能出现低钠或者高钠血症，进而诱发谵妄、躁动[13]。与此同时，全身麻醉是脑出血手术患者最为主要常用的麻醉方式，在术后苏醒过程中患者出现躁动，主要和麻醉药物残余作用有关，也可能和气管插管或者切口疼痛有关。临床研究报道，在全麻初醒过程中患者大脑高级中枢神经功能还未完全恢复，但是对于外界刺激会做出一定反应，在机体遇到应激源时，需要通过相应行为应对和适应，所以会出现躁动[14]。
3.脑出血躁动患者的临床护理
3.1纠正水电解质紊乱
在应用高渗脱水剂时，应严密监测患者尿量，特别是应用甘露醇、呋塞米等患者。一方面，甘露醇和呋塞米交替应用过程中易导致低钠，单用甘露醇则易出现高钠，而脑出血水肿影响到间脑会出现抗利尿激素异常分泌综合征，而血钠高低急剧变化易引起谵妄、躁动。另一方面，大量使用甘露醇且尿量在500mL/d时，需要密切注意鉴别是肾功能不全引起还是机体血容量减小引起，并严密监测患者水电解质，特别是血钠变化，及时记录尿量，注意患者脱水情况[15]。
3.2确保气道通畅
脑出血躁动患者应确保气道通畅，将患者床头抬高15°~30°，并行卧位，将头偏往一侧，以便及时清理口鼻、气道内分泌物，避免窒息、误吸，并适当吸氧，确保SaPO2≥94%。如患者出现舌后坠，则要将下颌适当提起或置入口咽通气道，并进行面罩吸氧，避免出现低氧血症；同时，根据患者GCS评分、血气情况评估是否需要进行气管插管或者开放气道。
3.3减少尿管刺激
对疑似尿路刺激引起躁动患者，应先要检查导尿管是否受压、打折、阻塞，确保通常，以免膀胱过分充盈对患者产生刺激引起躁动；对于留置尿管患者，应把尿管调整到和尿道平齐之后，应用胶布妥善固定在大腿内侧，以便患者更好翻身、活动，同时可减轻尿意感，在进行导尿时尽量选用一次性双腔气囊尿管，成人一般应用14~16号尿管，但对于老年男性患者往往伴前列腺肥大，括约肌相对松弛，应选用20~22号尿管[16]。
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3.4合理应用药物
遵医嘱及时合理应用镇静、镇痛药物，可有效减少患者不适症状，进而减少或者避免出现躁动。如患者出现重度躁动时，为避免脑血肿增多或致脑危象发生，应尽快复查CT，以确定无脑出血或水肿加重后，遵医嘱应用适量的镇静剂。对于早期应用足量镇静、药物，能取得理想的镇静效果，让患者更为稳定、安全地度过躁动阶段。
3.5低血容量处理
在急性脑出血发生后，应持续动态监测患者血压、心率等情况，同时观察患者面色是否苍白、肢体是否冰冷，特别注意尿量变化，以便尽快发现低血容量、休克发生。在确定躁动是因为有效血容量减少引起时，应尽快报告主治医师，并创建多条静脉通道，迅速进行补液，做好输血准备；同时，准确记录24h出入量，监测患者中心静脉压。另外，责任护士要掌握常用药物用法用量及可能出现的不良反应，确保患者安全用药[17]。3.6确保大便通畅
脑出血患者常规给予通便药，责任护士每天巡房时，要掌握排便情况。由于腹胀、便秘等均会引起患者躁动，对3d未排便患者，应进行通便处理，可应用开塞露纳肛，如无效时可应用温肥皂水进行灌肠。对于昏迷患者，术后进行胃管鼻饲，每日确保输入液体量2000 mL左右，与此同时可把新鲜蔬菜、水果等榨汁搅拌为匀浆字胃管内缓缓注入，以刺激肠道蠕动，使粪便软化，更好排出。对腹泻患者者，在臀下垫一次性中单，如出现大便污染，应及时清理，应用温水清洗肛周[18]。
3.7安全护理
在临床护理工作中，对于躁动患者应给予特别防护，在病床边加设防护栏，避免发生坠床等意外伤害。对各类导管应固定在妥善位置，并定期检查，确保通畅，并在合适时机拔除。在必要时，需要对躁动患者进行一定约束，以免自伤或者伤及到他人。在进行保护性约束，应预防出现过度约束，在约束前需要对患者进行充分评估，并向家属说明原因和必要性，以得到他们的同意与支持；在应用过程中要确保松紧适宜，被约束肢体要保持正常功能位，以免出现皮肤破损并利于密切监测四肢末梢血运情况；对于肩部约束患者，可于患者腋窝下加护垫，以免损伤到臂丛神经。
4.结语
综上而言，脑出血患者出现躁动的原因较多，主要包括颅内因素、颅外因素及药物因素，而躁动发生会增加治疗难度和危险性，且影响患者预后。对此，要加强临床护理，一方面，科室护理人员需要系统学习并掌握脑出血躁动发生原因和机制，建立科学临床思维方式。另一方面，要掌握躁动患者各项预防和护理知识、技能，为患者提供积极、全面有效护理。
参考文献：
[1]刘艳平.神经外科躁动病人的原因分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（50）：295-296.
[2]杨新脂.重症脑出血患者的监护与护理[J].中国医药指南，2017，15（02）：202-203.
[3]张颖伟，郭晨曦，余秋霜，等.3D技术联合微创手术治疗脑出血的护理[J].护理实践与研究，2018，（4）：52-54.
[4]傅魏.高血压脑出血伴躁动患者的血压管理[J].天津护理，2017，（2）：130-131.
[5]师利香.Riker镇静躁动评分对脑出血患者麻醉苏醒后躁动的影响[J].当代医学，2015，（22）：93-93，94.
[6]吴艳红，周蓉.早期目标导向镇静理念在颅脑外伤患者治疗与护理中的应用[J].中国药物与临床，2018，（2）：306-308.
[7]张彦平，李睿明，靳剑峰，等.1例高血压脑出血后发作性自主神经功能不稳伴肌张力障碍病人的护理[J].全科护理，2016，（22）：2372-2373.
[8]罗芳.微创颅内出血清除治疗高血压性脑出血的护理分析[J].实用临床医药杂志，2015，（12）：112-113.
[9]陈君霞，王慧梅，刘杨君，叶碎林.综合护理干预对高血压脑出血患者术后康复和心理状态的影响研究[J].中国现代医生，2016，54（08）：146-149+153.
[10]张霞，苗传娜，马丽红，孙志新.围术期优质护理配合心理护理干预在脑出血患者中的应用[J].国际精神病学杂志，2015，42（04）：95-98.
[11]孙文利，王华，胡作华，姜粉珍.神经内科脑出血患者抑郁状态的分析和护理[J].国际精神病学杂志，2015，42（04）：105-108.
[12]张会仙，吴小花，鱼红，沙乐，曹维娜.循证护理对高血压性脑出血患者术后意识障碍的影响[J].国际精神病学杂志，2015，42（04）：108-111.
[13]鞠春芳，步立强，王哲海，李新钢.高血压脑出血患者预防肺部感染的护理研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（06）：1318-1319+1325.
[14]张建荣，李燕，张金秀，王昆鹏，方建瑞.延续性护理在高血压脑出血患者中的实施及对生活能力的影响[J].国际神经病学神经外科学杂志，2015，42（01）：37-40.
[15]郑俊青，何文英，安聪娟，焦保华.脑出血患者延续性护理干预的现状[J].河北医药，2015，37（02）：271-273.
[16]杨光宇，李黎明，朱世超，等.HELLP综合征并发DIC患者预防脑部并发症的护理[J].中国社区医师，2015，（9）：147-148.
[17]冯晨晨.动脉瘤所致蛛网膜下腔出血脑脊液置换的护理配合及效果分析[J].航空航天医学杂志，2016，（8）：1044-1045.
[18]孙艳杰.临床护理路径在脑出血患者中的应用[J].护理实践与研究，2016，13（07）：33-34.
论文作者:李君
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年4期
论文发表时间:2018/9/19
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