王月芳
（云南省腾冲市人民医院药剂科门诊西药房 云南 腾冲 679100）
【中图分类号】R969 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）07-0130-02
糖皮质激素的治疗作用机制相当于正常人体内生理剂量的糖皮质激素可作为一种药物，在体内发挥其生理作用，如：升高血糖、促进蛋白分解、保钠排钾等，用来治疗肾上腺皮质功能减退的患者，称为替代治疗。
但是，通过临床实践，人们发现超过生理剂量的GCs有着广泛的药理作用，主要是抗炎和免疫抑制，还有抗休克、抗毒素、减轻纤维组织增生等。
1.方法与作用
1.1 抗炎作用
药理剂量时，GCs的抗炎作用很强，可以抑制感染性和非感染性炎症。主要通过抑制炎症细胞趋化、改变炎症介质。
1.2 大剂量的GCs可引起免疫抑制
药理剂量的GCs可影响免疫反应多个环节，主要是诱导T细胞凋亡，也能抑制抗体的生成。外周血中，大多数白细胞如：淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核-臣噬细胞的数量皆会因之减少，中性粒细胞虽然数量增多，但皆来自粒细胞循环的边缘池。
1.3 抗休克
GCs降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，从而改善微循环，并可以增加心肌收缩力，在抗休克治疗时，GCs成为重要的药物之一，特别是在感染性休克时，由于GCs具有稳定溶酶体膜的作用，提高机体对细胞内毒素的耐受力，更可能降低休克的严重程度。
1.4 杀伤肿瘤细胞
GCs与受体结合后可诱发某些肿瘤细胞的溶解或凋亡，可用于淋巴瘤、淋巴细胞白血病、骨髓瘤等的治疗。
1.5 减少纤维组织增生
GCs通过影响炎性细胞因子、生长因子、基质蛋白的调节，并抑制I型胶原蛋白合成，从而减少纤维组织增生。
在早期糖皮质激素的临床应用中，人们对此类药物的广泛作用和诸多的副作用产生机制深感不解。20世纪末，科学家们在动物及人类的细胞中发现了糖皮质激素受体（GR），才进一步在分子水平对GCs的作用机制有所了解。GR是一种核受体，存在于人类几乎所有的细胞中，不同类型细胞其表达数量存在差别，受到细胞周期特异的方式调节。GR与另一种核受体——盐皮质激素受体（MR）共同介导了糖皮质激素的作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆虽然MR较GR更容易与GCs结合，但MR的分布远较GR局限，仅存在于肾脏、结肠、唾液腺的上皮细胞和心、脑细胞中，这就是GCs容易发生水、钠潴留与高血压等副作用的原因。
2.糖皮质激素临床应用的原则
糖皮素激素具有多种药理作用，但如果用药不当，也会产生很多副作用，严重者危及生命。因此，在临床应用GCs时，应遵循以下原则：
2.1 严格掌握适应证和禁忌证
当某种疾病的病因或发病机制能够被GCs的药理作用抑制、减少或去除，就可以认为有应用GCs的指征，或是GCs的适应证。例如：支气管哮喘是多种炎症细胞和炎症介质参与的气道慢性炎症，利用GCs的抗炎作用，便可治疗哮喘的发作、减轻呼吸困难，支气管哮喘就成为应用GCs的适应证。而急性左心衰竭时，呼吸困难是由肺毛细血管压力增高导致肺水肿，就不是GCs的适应证，而且，由于其钠、水潴留的副作用，应属用药禁忌。
2.2 选择适当的制剂和给药途径
人体内天然的糖皮质激素为可的松和氢化可的松。人工改造或合成的药物，GCs有10余种，它们的药理作用和副作用基本相同，但是代谢时间、抗炎强度、水钠潴留作用等多方面有所差别。因此在确定需要使用GCs后，就要根据疾病和患者的具体情况对GCs的种类、剂型和用药途径作出选择。
2.3 确定合理的剂量
GCs的处方剂量差异很大，不同疾病、不同患者要求不同剂量，如何确定GCs的使用剂量，需要全面考虑。原则上，应确定疗效最好、副作用最小的合理剂量。这不是说，GCs的用量越小越好。当遇到需要大剂量GCs控制病情时，如：活动期的系统性血管炎，就应果断地给予超常剂量的糖皮质激素治疗。
3.糖皮质激素的不良反应
3.1 感染
长期应用糖皮质激素的患者，由于机体免疫防御能力下降，尤其是细胞免疫功能下降，而易导致某些条件致病菌所致的感染发生率增加，如病毒感染、真菌感染、结核感染以及肺孢子菌感染等机会性感染，也可在原有疾病基础上并发二重感染、混合菌感染的机会增加，导致病情复杂化。
3.2 水钠潴留、高血压
临床上应用糖皮质激素造成的水钠潴留是常见的副作用。生理浓度的糖皮质激素与其受体结合，就可促进钠的吸收和钾、钙、磷排泌，起到较盐皮质激素弱的保钠排押作用。糖皮质激素引起的水钠潴留也与药物的不同制剂有关：如以短效的氢化可的松的盐皮质激素作用定为1.0，临床上最为常用的中的泼尼松（龙）的盐皮质激素作用则为0.8，甲泼尼龙为0.5，而长效制剂地塞米松则较低。
3.3 消化道出血
GCS可能通过提高某种脂皮质素的水平，抑制磷脂酶A2的活性，从而抑制前列腺素和其他花生四烯酸衍生物的合成，大剂量GCS通过抑制胃黏液分泌，降低胃黏膜的屏障作用；其次，GCS干扰胆汁酸盐代谢，促进溃疡形成（类固醇性溃汤），其蛋白分解作用又阻碍组织修复，可诱发黏膜糜烂及出血；原有消化性溃汤加重，两者均可进一步发展引起消化道出血和穿孔。另外，GCS通过干扰或抑制伤口愈合有关的细胞因子和生长因子的表达，促进蛋白质的分解，抑制纤维母细胞的增殖和瘢痕形成，致使伤口愈合不良。与非甾体类抗炎药物合用时，如吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林等，因两者均有明显的胃肠道刺激作用，故更易引起消化性溃疡或出血。
3.4 糖尿病
糖皮质激素诱发的粮尿病较为常见，被称为类固醇性糖尿病。服用糖皮质激素人群的类固醇糖尿病发病率问题，目前尚缺乏大规模的流行病学调查，小样本研究的统计结果有所差异，数据约在8.8%—40%左右。
GCS对肝脏肌肉及脂肪具有多种代谢作用，可以通过多条途径使得血糖水平上升。首先，GCS能够促进肝脏的底物增多，葡萄糖利用受到抑制；另一方面，GCS能增强糖异生过程的限速酶—烯醇化酶的表达，加速糖异生。其次，GCS抑制脂肪及肌肉组织对葡萄糖的摄取和利用。过多的GCS不仅抑制胰岛素与其受体的结合，更会抑制葡萄糖转运子4向细胞膜的移位与锚定，从而降低外周组织对葡萄糖的摄取和利用。同时胰岛素信号传导途径中，如胰岛素受体底物、蛋白激酶B等重要物质的表达也相应降低，导致受体信号传导的缺陷。再次，GCS会增强胰高糖素、肾上腺素、生长激素等升糖激素的作用。
3.5 骨质疏松、骨折与股骨头坏死
骨质疏松症是以骨强度下降，导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。GCS是引起继发性骨质疏松症最常见的因素。研究表明，GCS呈时间和剂量依赖性降低骨矿密度，导致糖皮质激素诱发性骨质疏松（Glucorticoid induced osteoporosis，GIOP）,增加骨折风险。
GCS通过抑制成骨细胞介导的骨形以及增加破骨细胞介导的骨吸收来引起骨质疏松症。首先，GCS可以影响钙平衡，其抑制小肠对钙、磷的回吸收，增加尿钙排泄，进而导致甲状旁腺素水平增高，使骨吸收加快。其次，GCS可以抑制成骨细胞增殖、分化，减少其合成I型胶原及百胶原蛋白质等骨基质成分，因而抑制骨形成过程。第三，GCS可以降低内源性垂体促性腺激素水平，引起性腺合成雌激素及睾酮减少，同时GCS可以抑肾上腺雄激素合成，导致骨吸收加快，引起骨质疏松。此外，GCS会加快蛋白质的分解代谢，引起肌肉病变及肌下降，患者活动能力下降，这不仅会加重骨丢失，也会增加跌倒的可能，引起骨折风险增加。
3.6 库欣综合症及肾上腺皮质功能不全
长期过量应用糖皮质激素引起医源性皮质醇增多症，这在临床上十分常见。GCS可以引起糖、脂肪、蛋白质及水盐代谢紊乱，导致患者出现类似库欣综合征的临床表现，患者使用GCS剂量越大，疗程越长，库欣综合征的表现越明显。库欣综合征常见的临床表现有：
脂代谢紊乱、蛋白质代谢紊乱、糖代谢紊乱、性腺功能改变、肌肉骨骼、造血系统改变。
长期大量应用糖皮质激素，可反馈抑制垂体分泌促肾上腺皮质激素，导致肾上腺皮质萎缩，一旦急骤停药，可导致一系列肾上腺皮质功能不全的表现，甚至发生肾上腺危象，故应予注意。
论文作者:王月芳
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第7期
论文发表时间:2016/5/25
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