贵州省沿河土家族自治县人民医院 贵州铜仁 565300
摘要：目的：总结胆囊炎腹腔镜胆囊切除术（LC）的体会。方法：选取我院收诊的胆囊炎患者310例，均采取LC治疗，总结术后体会。结果：手术时间40-160min，平均45min。LC成功率为97.7%，术后3-5d出院，无手术并发症；中转开腹手术4例。结论：LC治疗具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，是一种优秀的治疗方法。
关键词：胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；体会
LC具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，作为外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法己得到国内外学者和患者的认可[1]。但LC自身的局限性与特殊性，以及术者的技术操作经验，LC仍存在潜在的危险性。通过总结本组310例LC的实践，体会如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2009年1月1日-2012年1月1日收治的胆囊炎患者310例，男92例，女218例，年龄28-78岁。病程1-20年。慢性结石性胆囊炎268例，慢性结石性胆囊炎急性发作22例，萎缩性结石性胆囊炎20例。并存疾病：高血压病史者36例，冠心病史者54例，糖尿病史者12例，肝硬化史者22例，慢性支气管炎、肺气肿、肺心病者6例。腹部有手术史者犯例，其中上腹部手术史者4例，分别为经皮胆囊镜胆囊碎石取石术后1年者1例，外伤性肝破裂修补术后6年者1例，急性胰腺炎行腹腔引流术后6年者1例，十二指肠球部溃疡穿孔修补术后12年者1例。下腹部手术史者28例，分别为阑尾切除术16例，剖宫产术4例，宫外孕手术者2例，卵巢囊肿手术者2例，双侧输卵管结扎术者4例。
1.2方法
术前置胃管，全麻下行常规“四孔法”LC术。先探查腹腔，了解胆囊周围粘连及炎症
程度。分离粘连，靠近壶腹部打开胆囊颈部前后浆膜，适当使用吸引器头边推边吸钝性分离Calot三角区，分辨出胆囊管及胆囊血管后分别用钦夹夹闭。胆囊急性炎症时，充血水肿明显，术中渗血多时可用生理盐水冲洗，渗血大多能明显好转。Calot三角粘连明显时，应紧贴胆囊及胆囊管分离，不可向肝总管及右肝管方向过分解剖。解剖Cslot三角时，遇到条索状组织，应考虑胆囊动脉存在的可能，使用钦夹处理。处理胆囊动脉时应确认供给胆囊动脉支近胆囊处离断，以防误伤右肝动脉和右肝管或肝总管。术区经局部冲洗后，如渗液或渗血较多，放置腹腔引流管。
2结果
诊断均经手术及病理检查证实。手术时间40-160min，平均45min。LC成功303例，成功率为97.7%，术后3-5d出院，无手术并发症；中转开腹手术4例，其中2例系胆囊局部粘连致密、胆囊三角呈团状纤维化，胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系辨别不清，1例系术中出血难以控制，1例系术中冷光源系统出现故障，术后2次开腹手术3例，其中1例于术后6h出现腹胀、脉搏加快、血压下降等体克征象。经B超检查拟诊为腹腔内出血而行剖腹探查术，术中见胆囊系膜及肝胆囊床无活动性出血及渗血，无胆漏，腹腔内有陈旧性积血，系由剑突下腹壁穿刺孔出血渗入腹腔，清除积血，逐层缝合腹壁穿刺孔关腹，术后痊愈出院。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另1例系行LC术后3d出现巩膜黄染，渐加重出现全身皮肤粘膜黄染，于LC术后l0d疑诊钦夹夹闭胆总管、胆总管损伤行剖腹探查术，术中见胆囊管残端的2枚钦夹与胆总管平行，未夹闭胆总管，胆囊动脉之钦夹亦未损伤胆总管，胆总管扩张外径，明显充血水肿，质硬如软骨状，管腔狭窄，管壁充血水肿致胆总管不全梗阻，行肝门处胆肠Rou-en-Y吻合术，术后痊愈出院。1例为术后腹痛难忍，于术后l0h 2次开腹探查，见腹腔内淡黄色胆汁，探查肝脏胆囊床处可见的胆管残端漏胆汁，考虑为迷走胆管漏，术中结扎迷走胆管残端，行腹腔冲洗引流术，术后痊愈出院。2例患者术后1周出现发热腹痛腹胀，经B超检查诊断为胆囊床区积液，抗感染对症治疗1周后临床症状无明显缓解，B超复查胆囊床区积液无明显缩小，考虑为胆囊床区形成包裹性脓肿，使用18G腹腔穿刺针在B超引导下行胆囊床区包裹性脓肿穿刺抽脓，无发热，继续给予抗炎对症治疗1周后痊愈出院。1例患者在经脐切口取出胆囊时胆囊破裂，结石碎屑残留于切口内致切口感染迁延不愈，经2次手术、切口清创缝合后痊愈出院。
3讨论
放置穿刺套管（Trocar）时避免粗暴，不可用力过猛，以免损伤腹腔内脏器，要旋转前进，有落空感后即退锥芯，再向前推进套管[2]。
Calot三角必须认真耐心精细解剖，游离出胆囊管后，放松胆囊牵引，确认“三管”关系后，再上钦夹夹闭胆囊管，于钦夹间剪刀剪断胆囊管，严禁电切。胆囊管的近端应留置2枚钦夹，且钦夹远端宜保留0.2-0.5cm的胆囊管残端，以防钦夹滑脱[3]。
对于术中见Calot三角结构不清、粘连纤维化，失去正常的疏松组织，无解剖分离间隙，或呈“冰冻样’夕无法分离者，我们采取分离胆囊周围粘连，显露胆囊前壁和Calot三角，直接于胆囊底体部切开一小口，吸尽胆汁后，扩大切口，取净结石装入标本袋中，关闭袋口暂放肝脏隔面。腹腔镜胆囊大部切除术可有效地避免医源性胆管损伤的发生率，减少并发症的发生，降低LC的中转开腹手术率；游离的大部分胆囊壁切除后，残留在胆囊床上的胆囊壁粘膜经彻底的电凝烧灼，无异于胆囊的完整切除，同样亦达到了LC的微创外科效果[4]。
LC术后并发症的处理。对于LC术后患者出现剧烈腹痛、发热、腹膜炎体征者，B超检查出现腹腔积液，腹腔穿刺抽出胆汁或腹腔引流管引出大量胆汁者，须进一步行腹腔镜探查，或行开腹手术探查，如为迷走胆管漏或胆囊管残端漏，二次手术结扎即可；对于肝外胆管穿孔，可沿胆管纵轴扩大创口，置“T”管支撑引流3-6个月；而胆管的横断性损伤，多存在不同程度的胆管缺损，宜关闭胆管远端，胆管近端行胆肠Roux-en-Y吻合术；如出现胃肠道的穿孔等损伤，应行穿孔的缝合修补等手术治疗。
术中胆囊破裂，以及腹腔镜胆囊大部切除术，结石落入腹腔或切口内，应将结石逐一取出，尽可能避免结石残留于腹腔及切口内，导致迁延不愈的慢性腹腔内感染或切口感染。对于术中胆汁流入腹腔者，以及术中出血或渗血较多者，术中应使用大量生理盐水、甲硝哩液冲洗术区，且须于术区放置腹腔引流管，以便于术后的观察，和预防腹腔内、胆囊床区包裹性积液积脓的发生。
参考文献：
[1]肖元初，杨志奇.急性结石性胆囊炎时行腹腔镜胆囊切除术的体会（附496例临床病例报告）[J].中国内镜杂志，2005，11（3）：320-321.
[2]刘祖明，李果生.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除的时机选择体会[J].第三军医大学学报，2005，27（19）：1978-1978，1981.
[3]查育锋，田立，张红鸽，等.急性结石性胆囊炎136例腹腔镜胆囊切除术体会[J].陕西医学杂志，2011，40（10）：1321-1323.
[4]孙凯.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎65例体会[J].现代中西医结合杂志，2012，21（2）：187-188.
论文作者:田果
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/29
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