黑龙江省森工总医院 黑龙江哈尔滨 150040
【摘 要】目的：总结小儿感染性心内膜炎（IE）的临床特点，为早期诊断和治疗提供参考。方法：对我院儿科住院的38例小儿IE的临床资料进行统计分析。结果：38例中先心病26例，风心病10例，败血症1例，化脓性脑膜炎1例。临床表现中发热、进行性心功能不全常见，脾大、瘀点，心脏杂音改变少见，实验室检查半数以上有贫血、白细胞升高、ESR及CRP升高，血培养阳性率低（8例占21.1%），超声心动图发现瓣膜赘生物阳性率高（30例占78.9%），治疗主要为联合应用抗生素，疗程4～6周，治愈率75.9%，死亡率17.2%。结论：①器质性心脏病仍为IE的主要基础病因；②临床表现不典型；③超声心动图在IE诊断中有重要价值。
【关键词】心内膜炎；感染性；儿童；超声心动图
Clinical analysis of 38 cases of infective endocarditis in children
Abstract：Objective：To summarize the clinical characteristics of infective endocarditis（IE）in children，and to provide reference for early diagnosis and treatment.Methods：The clinical data of 38 children with pediatric hospital were analyzed statistically.Results：38 cases of heart in 26 cases，10 cases of heart，sepsis in 1 case，1 case of purulent meningitis.Clinical manifestations of fever，progressive cardiac dysfunction common，spleen，petechia，heart murmur changes rare，more than half of laboratory tests have anemia，white blood cells increased，ESR and CRP increased blood culture positive rate was low（8 cases accounted for（21.1%），the treatment was mainly combined with antibiotics，treatment for 4 to 6 weeks，the cure rate was 75.9%，the mortality rate was 17.2%.Conclusion：① organic heart disease is still the main underlying cause of IE；② clinical manifestations are not typical；③ echocardiography in the diagnosis of IE has important value.
Key words：Endocarditis；Infectivity；Children；Echocardiography
近年来，随着抗生素的广泛应用和介入性诊治技术的开展，感染性心内膜炎（IE）的临床表现亦发生了显著变化，给早期诊断和治疗带来困难，现将我院的38例IE患儿临床资料进行回顾性分析。
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1.资料与方法
1.1一般资料
本组38例，男27例，女11例，年龄<1岁2例，1岁～3例，3岁～4例，6岁～15例，10岁～14例。
1.2诊断依据
①心脏结构异常患儿出现发热，并伴全身症状，如乏力、关节肿痛、贫血、肝脾肿大等常规抗生素治疗1周以上无效；或心脏结构正常者，现有败血症的表现，并可发现病灶。②血培养阳性和（或）超声心动图发现瓣膜赘生物。
1.3临床表现
发热（均超过1周）35例（92.1%），心功能不全28例（73.7%），脾大10例（26.3%），皮肤瘀点2例（5.3%），腹痛3例（7.9%），脑栓塞1例（2.6%），肺栓塞1例（2.6%），心脏杂音35例（92.1%），杂音改变7例（18.4%）。
2.结果
1例金黄色葡萄球菌IE者死亡，余治愈。培养阴性29例，则运用青霉素+氨基糖甙类抗生素或+喹诺酮类药物，疗程4～6周，治愈22例，死亡5例，放弃治疗2例，总治愈率75.9%，死亡率17.2%。
3.讨论
IE绝大多数发生在器质性心脏病基础上，在儿科以先心为主，本组占70.3%，室缺、法氏四联症、动脉导管未闭、主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全，主动脉瓣膜疾病等均为IE的高危因素。因此对此类患儿发生菌血症时均应考虑到是否合并感染性心内膜炎，近年来原无心脏病者IE发生率有增多趋势，这可能与易感因素变化，耐药菌株增多及毒力强的化脓菌或霉菌感染增多有关。本组2例原无心脏病者，血培养均为毒力强的金黄色葡萄球菌。
20世纪60年代以前，草绿色链球菌是IE的最主要致病菌，约占90.95%，近年来已下降至49%～69%。本组血培养草绿色链球菌仅占12.5%，而金黄色及表皮葡萄球菌则增高达50%，革兰氏阴性杆菌近年来也明显增加。国外一组病例报道占8.5%，国内一组报道占16%，其余还有真菌、厌氧菌、立克次体、衣原体、螺旋体和病毒等。病原菌的变迁可能与抗生素的广泛应用及开展侵入性检查有关。
由于基础心脏病及病原菌的变迁，本组临床表现极不典型，许多征象不具特异性。本组中发热、心衰、血白细胞升高、贫血多见，瘀点、栓塞少见，心脏杂音改变或新杂音出现亦少见。 IE临床表现的明显变化给早期诊断、治疗带来困难，血培养具有确诊价值，并为治疗提供依据。本组血培养的阳性率较低，考虑与以下因素有关：①曾用过抗生素。有资料报道，在抗生素使用前后做血培养，阳性率比较有非常显著差异。②厌氧菌、立克次体、衣原体、病毒等微生物感染，用一般培养方法，不能获得阳性结果。③近来研究证实IE的部分病原为L型细菌，用普通培养法极难获得阳性结果。
超声心动图可以无创伤性地显示心内赘生物，确定心内膜感染的部位，Lukes等已将超声心动图观察心内膜受损的征象作为IE重要的诊断标准之一。本组超声心动图检出心内赘生物占81.1%，比王文林等报告的阳性率73%要高。因此超声心动图检查在IE的诊断中有重要价值，当然也有其局限性，如果赘生物直径<2mm，则很难被发现，故超声心动图阴性也不能排除IE，本组有2例室缺超声心动图未发现赘生物，后经手术病理证实有赘生物。
随着抗生素的广泛应用和病原微生物的变化，IE的临床表现更趋不典型，给早期确诊造成很大的困难，因此，IE的诊断标准一直在不断的修改和完善，在20世纪80年代、90年代分别提出IE诊断的VonRiyn标准和Dnke标准。Dnke的标准中将超声心动图的心内膜受累证据及持续的血培养阳性作为主要临床指标，6项次要临床指标包括易感因素、发热、血管征象、免疫学征象、血培养阳性及超声心动图异常。将本组病例与Dnke标准比较，符合1个主要和3个次要临床指标者为15例（40.5%），符合2个主要指标仅2例（5.4%），符合5个次要指标0例，总符合例数为17例（45.8%），分析其原因，是因为本组病例血培养阳性率低及血管症状少见，再将本组病例的临床表现及诊断依据与第九届全国小儿心血管学术会议修订的诊断新标准比较，发现全部符合其诊断标准，新标准基本保留Dnke标准内容，主要修改部分：①部分血管征象改为主要指标。②增加临床次要指标，如瘀斑、脾肿大、镜下血尿、心功能不全、贫血等，增加具备心内膜受累证据和临床次要指标2项作为临床确诊依据。本组绝大多数即符合此条诊断标准。新标准的特异性和敏感性是否优于Dnke标准尚需进一步在临床实践中印证。
综上所述，器质性心脏病仍为IE的主要基础病因；但是临床的表现不够典型；超声心动图在IE诊断中有重要价值，值得临床推广。
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论文作者:吴文忠
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年4月第8期
论文发表时间:2017/8/24
标签：超声论文; 心内论文; 感染性论文; 心动论文; 抗生素论文; 征象论文; 阳性论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年4月第8期论文;