湘西自治州人民医院妇一科 湖南湘西 416000
摘要：目的 探讨宫腔积脓诊疗中发现合并宫颈病变的临床诊治分析。方法 选取2012年1月~2016年12月间经我科收治的31例宫腔积脓患者，回顾性分析所有患者的临床表现、既往及现病史、影像学检查及实验室检查结果；对所有患者均行宫腔积脓引流术，并对其中高度疑似病例进行宫颈癌筛查及宫颈活检术；最后对所有患者的临床诊治进行总结分析。结果 31例中宫腔积脓患者中共检出3例宫颈癌变，宫颈癌变的发生率为9.68%（3/31）；6例宫颈上皮内瘤变，宫颈病变的发生率为19.36%（6/31）。结论 临床上宫腔积脓患者的发病原因尚不明确，因此治疗时不能仅仅依赖单纯排脓抗炎，需要高度警惕宫颈癌前期病变及各期内生型宫颈癌，应结合患者临床症状以及完善相关影像学、实验室及病理检查，从而确保治疗的针对性和有效性，提高患者的预后以及生活质量。
关键词：宫腔积脓；宫颈病变；临床诊治
[Abstract] objective：to investigate the clinical diagnosis and treatment of cervical lesions in uterine accumulation and treatment. Methods from January 2012 to December 2016 between the patients with uterine cavity empyema of 31 cases admitted in our department，all of the patients were retrospectively analyzed the clinical manifestations，ever and now history，imaging examination and laboratory examination results；For all patients，the uterine stasis drainage was performed，and cervical screening and cervical biopsy were performed on highly suspected cases. Finally，the clinical diagnosis and treatment of all patients were summarized and analyzed. Results in 31 cases，the incidence of cervical cancer was 9.68%（3/31）. The incidence of cervical lesions was 19.36 %（6/31）. Conclusion clinical uterine empyema patients because the hair cause of disease is unclear，so treatment can't just rely on pure row pus，anti-inflammatory，needs highly vigilant cervical precancerous lesion and the period type cervical cancer，should be combined with clinical symptoms and improve the relevant imaging，laboratory and pathological examination，to ensure the pertinence and effectiveness of the treatment，improve the prognosis of patients and quality of life.
[Key words] uterine cavity accumulation；Cervical lesions；Clinical diagnosis and treatment
宫腔积脓属于临床妇科感染性疾病，多见于绝经期后女性，由于其体内雌激素水平逐渐减少，使得宫颈萎缩以及腺体分泌下降，导致宫颈和阴道的正常生理功能减退和内环境的紊乱，因此病原微生物能够逆行侵犯宫颈，并导致颈管粘连、狭窄或闭锁，从而引发宫腔积脓[1]。但由于老年患者对疼痛的敏感性下降，因此导致该病的临床确诊率不高，极易出现误诊或漏诊；然而近年来随着人民群众对自身健康的关注度提高，使得该病的临床发病率逐年提升。除此以外我们通过临床研究还发现子宫内膜癌侵犯宫颈管或宫颈癌也都能够引起颈管狭窄或闭锁，继而合并感染，从而导致宫腔积脓的发生[2]。为进一步对宫腔积脓的临床诊治进行指导，本文回顾性分析我院2012年1月～2016年12月间31例女性宫腔积脓病例的临床资料，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
2012年1月～2016年12月经我院收治的31例宫腔积脓患者，均为绝经后妇女，年龄59～81岁，平均（65.8±10.5）岁；绝经时间10～33年，平均（17.4±7.9）年。
1.2临床表现
21例出现不同程度的腹痛，其中16例患者出现不规则阴道流液；8例表现为剧烈腹痛等急性腹膜炎的体征伴高热；12例表现为明显排尿异常，其中11例患者出现下腹轻度坠胀不适；7例患者出现子宫增大（孕5月），其中仅1例无子宫压痛，其余均有不同程度的压痛，有3例出现压痛及反跳痛等腹膜炎体征；此外还有5例在妇科检查时无法暴露宫颈。
1.3辅助检查
1.3.1 血常规 共检出21例轻度贫血；7例低蛋白血症；18例白细胞总数正常但中性粒细胞比例增加。8例白细胞总数增加中有5例出现低热。
1.3.2 超声检查 6例提示盆腔内囊实性混合性包块，性质待定，拟行宫颈TCT和病理活检以排查宫颈肿瘤；31例B超显示宫腔内有液性暗区；9例显示宫腔节育环回声。
1.3.3 细菌培养及细菌学检查 检出大肠埃希菌11例，余下均为阴性，不排除患者自行服用抗生素。
1.3.4 病理活检 共有3例通过分段诊刮+宫颈活检术后确诊为宫颈癌；6例为宫颈上皮内瘤变。
1.2治疗方法
31例患者中保守治疗22例，选择阴道宫颈扩张宫腔冲洗引流术放出脓液，对所有患者脓液标本进行细菌培养和药敏试验；而对于脓液量较多者，在常规抗炎治疗基础上额外给予甲硝唑进行宫腔灌洗，利用气囊导尿管引流。保守治疗者均行宫颈癌筛查、对筛查阳性者进一步行宫颈活检术及分段诊刮术，并术后根据细菌培养及药敏结果选择对应抗生素进行治疗。其中有2例病理活检示宫颈鳞状上皮细胞癌；6例为宫颈上皮内瘤变。
余9例均行腹腔镜下子宫+双侧附件全切术，其中1例术后标本病理送检证实为宫颈鳞形细胞癌。除上述9例宫颈病变患者外，其余22例均为子宫内膜慢急性炎。所有患者均在对症治疗后出院并接受随访和复诊，目前所有患者病情稳定。
2结果
31例中宫腔积脓患者中共检出3例宫颈癌变，宫颈癌变的发生率为9.68%（3/31）；6例宫颈上皮内瘤变，宫颈病变的发生率为19.36%（6/31）。其中1例宫颈癌Ⅱb期经与患者及家属沟通，行根治术放疗，同步化疗，随访复查至今无明显复发征象；2例宫颈癌Ⅰa1期行广泛子宫全切术+盆腔淋巴清扫术，仍在随访复查中；6例CINⅠ-Ⅲ级，均行相关治疗，目前病情稳定。见表1。
3讨论
研究表明导致宫腔积脓的最直接原因是子宫内膜炎，该病也容易侵犯年轻女性，但不容易出现宫腔积脓，我们分析这与年轻女性宫颈管发挥较强的引流作用密不可分[3]。而绝经后女性之所以好发宫腔积脓最主要的原因是，绝经后女性内生殖腺-卵巢的功能开始下降，导致雌激素的合成和分泌减少，使得阴道黏膜发生萎缩，降低了阴道上皮细胞内糖原的合成，因此使得阴道内环境改变，降低对致病菌的抵抗力，使得细菌容易滋生和繁殖[4]；其次绝经后宫颈黏膜的萎缩以及纤维组织的增生，使得子宫内膜的血液循环不足，降低了子宫内膜的再生与修复，尤其是周期性脱落活动停止，更是丧失将细菌排出体外的能力，因此容易导致细菌的逆行感染，本研究中发现11例大肠埃希菌即是证明。此外我们也注意到此次研究中的患者大多年轻时按国家政策放置了宫腔节育器，时间长达30～40年，再加上并发有长期的慢性疾病如糖尿病、子宫内膜癌、子宫颈癌等，进一步增加了宫腔积液或积脓的发生率。
目前虽然对于宫腔积脓的临床检查与诊断方式多种多样，但是我们在实践中需要注意以下几点[5]：①宫腔积脓的典型表现为发热、下腹坠痛和阴道流液，个别会出现子宫穿孔，但是临床上需要警惕被误诊为阑尾穿孔或消化道穿孔，这是由于大量宫腔脓液使得子宫体积增加后导致子宫穿孔，使得脓液流入腹腔并引起腹膜炎及腹腔脓肿；②绝经后的老年妇女对疼痛敏感性下降，往往主诉仅为下腹坠胀，临床医生若不加以重视，或经通过触诊扪及腹部包块后就诊断为卵巢囊肿或盆腔包块。因此我们建议在诊断疑似病例时，一定要结合影像学检查并进一步行宫颈细胞学检查；③临床上宫颈癌患者往往也会因为肿瘤扩散和侵润造成宫颈组织的粘连和感染，因此患者往往在阴道不规则出血症状之前出现阴道流液，这也提示我们在对患者诊断宫腔积脓时认真结合患者临床症状及既往史，尤其是加强对子宫恶性肿瘤的鉴别与诊断，严格做好筛查工作，必要时术前可取样活检，进行宫颈细胞TCT检查和HPV检测。最后我们建议对于绝经后的女性应尽量去除宫内节育器[6]，我们通过临床调查发现，由于节育器的长期滞留，不仅加重了宫腔感染的几率，影响宫腔液的及时排出，降低了排菌能力，因此引起宫腔积脓的几率显著增加。此外在诊疗过程中发现并确诊的子宫内膜癌或宫颈癌等应尽量与患者及家属沟通，尽早行手术治疗、放化疗等对症治疗，但是需要依据患者的实际耐受程度来决定手术方式和切除范围的选择，以最大程度地保障患者的生活质量。
4 总结
综上所述，我们总结对于宫腔积脓诊疗的处理流程如下：①首先是排脓，一般通过扩开宫颈，即可使脓液大部分自行流出，但很难流净。不主张宫腔冲洗，留置引流管后，抗炎、支持治疗。②完善相关检查，宫颈TCT、HPV、妇科彩超，必要时MRI。③结合检查报告，行分段诊刮术、宫颈活检术，视检查结果下一步治疗。
参考文献：
[1]高福梅，李宝莲. 绝经妇女宫腔积脓12例临床分析[J]. 基层医学论坛，2016，20（24）：3335-3336.
[2]刘慧，王德莹，孙海珠，等. 37例妇女宫腔积脓的临床分析[J]. 现代妇产科进展，2016，25（12）：942-944.
[3]贾捷秀. 绝经后宫腔积脓55例临床分析[J]. 实用妇产科杂志，2016，32（1）：70-72.
[4]陈锦. 诊治宫腔积脓的疗效观察[J]. 实用妇科内分泌电子杂志，2015，2（7）：28-29.
[5]韩扬，颜士杰，程允，等. 绝经后女性宫腔积脓病因分析及诊治策略[J]. 安徽医学，2017，38（4）：437-439.
[6]汪成芬，张红芸. 宫腔积脓31例的诊治体会[J]. 昆明医科大学学报，2016，37（12）：99-102.
论文作者:金波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/24
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