1.山东省荣成市人民医院心内二病区 山东荣成 264300；2.山东省威海市立医院胸外科 山东威海 264200；3.山东省荣成市人民医院心内二病区 山东荣成 264300
关键词：心绞痛；心电图；Wellens综合征；冠脉介入
1病例资料
患者，女，62岁，农民。因 “发作性胸痛3ｈ”于2016-03-31 10：25入院。患者3ｈ前田间劳动时突然出现胸痛，位于胸骨下段，并向后背放射，尚可忍受，无胸闷、呼吸困难、咯血，不伴出汗及恶心反酸，无晕厥，胸痛无转移性。最重持续约10分钟经休息渐有明显减轻。既往有高血压病史11年，最高160/110mmHg，平日间断口服吲达帕胺、氨氯地平，血压控制尚可，约2小时后至本院急诊仍轻度胸痛。体检：T36.7℃，P62次/分，R16次/分，BP182/121mmHg，神志清楚，精神可，呼吸平稳，颈静脉无怒张。双肺未闻及干湿啰音。心界无扩大，心律齐，心率62次/分，各瓣膜区未闻及杂音。腹无阳性体征，双下肢无水肿，未及周围大血管杂音。心电图示：窦性心律，大致正常（09：43图１）；心脏超声：未见明显节段性运动异常，EF值61%。AAO38mm，增宽，不排除主动脉夹层可能。拟诊：胸痛待查：急性主动脉夹层？入院后予心电监护，倍他乐克25mg bid，硝普钠iv泵入及瑞舒伐他汀10mg qn及替米沙坦80mg qd等，控制心率55-60次/分，血压110-120mmHg。于发病后6小时及8小时化验心肌酶谱及cTNT均在正常范围，遂拟定次日上午行胸腹主动脉强化CTA检查以进一步明确夹层诊断。
次晨（2016-04-01 5：43）患者再次出现胸痛，部位同前，程度加重并伴有出汗，当时测血压130/56mmHg，心电监测示波：窦律齐，70次/分，氧饱和度96%。给予床边急查心电图：窦律，72次/分，V3-V5 ST压低约0.05mv，T波倒置对称（图2）。考虑急性冠脉综合征，即给予硝酸异山梨酯5mg含服及吗啡5mg iv，并停用硝普钠改为硝酸甘油静脉泵入，约5分钟患者胸痛缓解，予依诺肝素抗凝、阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷600mg顿服，。再于2ｈ后（7∶50）复查心电图示：对称Ｔ波倒置加深（图3）。考虑Wellens综合征，并取消当日大血管强化CTA检查。遂行冠脉造影（图4a）示：LAD近段局限性病变狭窄95%，斑块不稳定。予导丝顺利通过狭窄处至远端，2.5*15mm球囊扩张后狭窄减轻（图4b），并植入2.75*13mm支架一枚（图4c），3.0*9mm NC球囊后扩张。术后未再出现胸痛，血栓弹力图检测血小板抑制率：AA抑制率53.7%，ADP抑制率24.2%，MA ADP：51.6，提示氯吡格雷抵抗，给予停氯吡格雷换替格瑞洛90mg bid，继续拜阿司匹林等其他药物治疗。术后复查心电图T波倒置变浅（图5）。4天后带药出院，连续3个月随访未有异常不适。
2 讨论
Wellens和ZWaan等于1982年首次提出以心电图T波改变及演变为特征的急性冠脉综合征，病情易进展成广泛前壁心肌梗死，冠状动脉造影显示前降支近端重度狭窄，也有部分狭窄程度50-70%，甚至40-50%，通常冠脉痉挛也参与了此类心绞痛的发作，称之为 “Wellens综合征 ”或“前降支T波综合征”［1］。心绞痛发作终止后，胸前导联T波出现对称性加深倒置或双向，持续时间数小时至数周不等，且特征性T波改变可以重复。2009年AHA/ACC/HRS心电图标准化与解析和2010年国际动态心电图及无创心电学会共识建议，将Wellens综合征的T波改变归为非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS）中的缺血后T波改变，强调尽早血运干预，改善预后［2］。其确切机制尚不十分清楚，有学者认为是左室前壁心肌严重缺血时心肌顿抑所致；另有认为心肌水肿的发展和消失可能是心电图发展的基础［3］。
依据心电图改变：Sobnosky等提出了 Wellens综合征的诊断标准［4］① 既往有胸痛病史。② 胸痛发作时心电图正常。③ 心肌酶正常或轻度升高。④ 无病理性Q波或R波振幅下降或消失。⑤ V2-3导联ST段在等电位线或轻度抬高（＜0.1mv）呈凹面或水平型。⑥ 在胸痛消失期间，心电图V2-5T波呈对称性倒置或双向。⑦ 冠脉造影，左前降支近段严重狭窄。临床分2型：Ⅰ型胸前导联T波呈深对称性倒置占75％，Ⅱ型T波呈双向改变，占25％［5-7］。
因大多数不稳定型心绞痛患者发作时常伴ST段下移及T波倒置，而这种特征性 ST-T 改变在心肌缺血后可迅速恢复［8］。但 Wellens 综合征患者心电图 T 波改变是在心绞痛缓解期持续存在。本例患者最初胸痛发作时心电图无明显异常，与心绞痛症状不平行，且未再动态复查心电图变化，故被临床忽视并误诊为夹层，且一旦建议患者行运动负荷试验，将造成灾难性后果［9］。该患者典型心电图T波改变出现在胸痛再次发作及缓解期：V3-V5导联Ｔ波对称深倒，属于Ⅰ型。
ZWaan等［10］曾描述：患者心肌标志物可以正常或轻度升高，但不会超过正常的2倍［10］。由于该患者于初次发病后6小时及8小时化验心肌标志物均在正常范围，心脏超声提示升主动脉增宽，不排除夹层，亦导致对该病的误诊及漏诊。
Welllens综合征往往提示严重的前降支病变，是一种梗死前心绞痛，曾有报道［11］患者可在到达急诊室的55min内发生心肌梗死，发病率约占不稳定性心绞痛患者的14-18%，临床急性心肌缺血PCI治疗的13-20%。病变进行性恶化，从发病到出现大面积前壁心梗的平均时间为8.5天，一旦发生急性闭塞，死亡率显著增加。然而，由于Wellens综合征患者的心电图改变不明显，仅有T波的演变，而且此特征性变化在胸痛的发作间歇，易被忽视或误诊、漏诊，从而造成严重后果。所以，急诊科或心内科医生应提高对此疾病识别能力，注意及时鉴别诊断，按照急性冠脉综合征处理。一旦确诊为Wellens综合征，需及早再血管化治疗，应在48小时内行PCI术或CABG，以减少死亡率及并发症。本例患者胸痛发作时第1次查心电图无明显异常（图1），然而次日再次胸痛发作时心电图（图2）及2ｈ再复查心电图（图3）呈典型Wellens综合征的T波改变，并出现ST段轻度下移，给予行急诊PCI治疗，避免了恶性事件发生。
参考文献：
[1]李明哲，赵利华． Wellens 综合征[J].中国现代医生，2011，49（20）：62-63.
[2]WAGNER G S，MACFARLANE P，WELLENS H，et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram：part VI：acute ischemia/infarction：a scientific statement[J].J Am Coll Cardiol，2009，53：1003-1011.
[3]郭继鸿，胡大一． 中国心律学 2012[M].北京：人民卫生出版社，2012：79-81.
[4]SOBNOSKY S，KOHLI R，BLEIBE S，et al. Wellens symdrom[J].Int Cardiol，2006，3：1-3.
[5]DE ZWANN C，BAR F W，Wellens H J.Characteristic elec-trocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients ad-mitted because of Impendingmyocardial infarction[J]. Am Heart J，1982，103（4 Pt 2）：730-736.
[6]Strizich Tull L，Goldberger Z D. A case of nonischemic T-wave inversions：off the deep end[J]. JAMA Intern Med，2014，174（11）：1834-1836.
[7]陈琪.心电图 Wellens 综合征[J]． 临床心电学杂志，2006，15（1）：74.
[8]马素霞． 不稳定型心绞痛心电图变化意义分析[J].中国医药导报，2009，6（1）：135.
[9]Tandy TK，Bottomy DP.Lewis JG.Wellens’ syndrome[J].Ann Emerg Med March.1999.33（3）：347-351.
[10]DE ZWANN C，BAR F W，JANSSEN J H，et al.Angiographic and clinical characteristics of patients with unstable angina showing 811 ECG pattern indicaring critical narrowing of the proximal LAD coronary artery[J].Am Heart J，1989，117：657-665.
[11]DONAHUE B，CHAN S，BHANDARKAR S.Rapid progression of Wellens syndrome in the emergency department[J].J Emerg Med，2010，5：22-23.
论文作者:商林青1,刘传平2,马英霞3
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第24期
论文发表时间:2018/1/16
标签：心电图论文; 胸痛论文; 综合征论文; 患者论文; 心绞痛论文; 心肌论文; 夹层论文; 《中国误诊学杂志》2017年第24期论文;