李 玲
民航总医院病案科 北京市 100123
摘要：目的 总结电子病历的发展历程中出现的医疗安全管理问题。方法 对近年来我国电子病历的发展史进行经验总结，并从中提出质量风险安全管理办法。结果 采用电子病历取代纸质病历的完整性、客观性及准确性更强，同时还能更真实、直接的展现整个临床过程；而采用区域网病历取代局域网病历使各个机构间的信息共享效果更强。结论 电子病历若要得到有效的信息安全性保障，必须将病案的信息安全有效的进行控制，才能利于电子病历的持续不断发展。
关键词：电子病历；发展历程；医疗安全；风险管理
电子病历的发源地来自于西方的发达国家，并随之在全球进行推广使用。在既往的电子病历发展史过程中，有两部法律对电子病历的发展起到了至关重要的作用，一部名为《电子签名法》，另一部名为《HIPAA 法案》。《电子签名法》对于电子病历的地位提供了重要的法律依据，而《HIPAA 法案》则为电子病历的安全性与隐私性提供了保障[1]。我对既往电子病历的发展史进行了回顾，并从中分析了发展对医疗安全管理带来的作用，现将结果作如下整理。
1.电子病历在国内的发展
我国从2005年4月1日起颁布并实施了《中华人民共和国电子签名法》，这表明电子病历在我国的发展中不仅有了法律的保护，同时也有了新的里程碑。《中华人民共和国电子签名法》的第二条中明确指出电子病历是通过计算机生成后由网络对其进行传输的一种记录手段，同时在第三条规定中也指出电子签名并不涉及医学病历文书，并指明电子签名具有与传统签名相同的法律效力[2]，故电子病历采用电子签名是完全可取的。
现阶段常用的电子病历系统为HIS系统，作为一种局域网性的电子病历，在各种医疗机构中均可适用。HIS系统可将病历信息锁定在医院内部，不仅保证了病历信息的安全性，同时也保证了病历信息的隐私性，且不同的医疗机构并不能将病历信息进行共享，最终导致了局域网电子病历系统能快速发展和应用[3]。健康保健记录系统是另一种由网络运营商介入后针对不同的医疗保险单位或是科研单位提供的一个可进行病历共享的数据库，其中包含的信息不仅包括了诊疗信息，同时还包括了相关的健康保健信息。国外对于数据和程序集成出现的问题已经使用Web进行了解决，有效的保障了各个机构之间进行信息交换时的顺利进行。我国某些使用该类区域电子病历系统的发达省市，在使用过程中均获得了医务人员的一致好评。如果将既往的纸质病历完全由电子病历取代，那么将会是医学上的一次新型革命，而采用区域网代替局域网对电子病历进行管理也将会是病历发展史上的一次新型里程碑[4]。
2.电子病历的风险管理简述
电子病历的风险管理指的是规范性地对电子病历进行管理操作，最大限度的降低因电子病历引发的各种医疗事故问题，尤其是在对医疗纠纷进行举证时提供的证据。所以在对电子病历进行管理的过程中，必须清楚其潜在的风险。目前对于电子病历的风险管理来说，无论是国内还是国外均存在security与 privacy（即安全性与隐私性）作为最核心的两个风险管理[5]。电子病历在我国临床发展中最为重要的风险管理还是更偏向于“安全性”，同时随着电子病历信息的网络化管理，“隐私性”也将成为电子病历在我国发展过程中存在的风险管理核心问题。
3.电子病历安全性管理
3.1 电子病历录入
和传统纸质病历相比，电子病历则具有能为医务人员提供更多大量模板的优势，国内通常采用word文档的模式，最大限度的方便了医务人员记录对护理与诊疗过程，帮助医务人员减轻了工作负担。但是在此过程中也存在了相应的问题，大部分医生在书写新病历过程中都习惯使用之前书写的相似内容病历进行拷贝[6]。
3.2 电子病历修改
《电子签名法》为医务人员对电子病历的修改提供了保障，医务人员在对电子病历进行初次录入及二次修改时都需要对病历进行签名才能认证为该份病历有效，而《电子签名法》提出了相应的要求。在《电子签名法》的第十三条规定中明确指出可靠的电子签名必须符合以下条件：（1）电子签名在数据制作过程中，其数据属于个人所有；（2）在进行电子签名签署时必须由电子签名人进行控制；（3）签署后一旦发生签名更改都能立刻发现[7]。
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通过以上要求发现，作为一名医务工作者，第一，其电子签名只能归其本人所有，且具有个人识别的作用，一旦医务工作者对电子病历进行了电子签名则说明电子病历的内容得到医务工作者的认可同时具有相应的法律效力，所以医务工作者在对电子病历进行电子签名时也需要有足够的法律意识。第二，电子病历在经过相应的医务工作者电子签名后只要有任何改动都会被察觉，这也说明了电子病历系统在二次以及多次操作后均会留下相应的修改记录。目前大部分医疗机构内电子病历系统都可以通过系统日志对修改记录痕迹进行修改，而系统会对修改者、相关内容、时间等给予相关的准确记录和描述。第三，在各级别医师修改病历档案时，其具备的权限也具有明显差异性，主要包括：下级医师在将电子病历交至上级医师后，便丧失了修改该电子病历的相关权限，此时若需要对电子病历进行修改则需申请上级医师予以改正。第四，不同科室间的医务工作者对病历的访问存在一定的权限，国外是将患者的病历信息根据其所属科室的不同分为相应的子集，由此该科室的医生只能对本科室内有关的电子病历内容进行阅读、记录以及修订等操作，针对各项电子病历生成后的责任范围又有了进一步的细化。
3.3 电子病历的保存
我国在对病历进行保存时，不仅采用了电子病历保存，同时也沿袭了既往的纸质病历保存，该模式在我国医院信息管理过程中还是得到了极大的赞许。由于国家现阶段对电子病历的相关管理、应用等尚未提出具有法律效应的管理制度，所以电子病历的管理制度、管理技术、方法、设备以及其标准上均缺乏统一；该种过渡性方式在规避医疗纠纷时是不可或缺的。但是，在对病历的保存中仍然需要保留两种形式，且缺一不可，否则会让医院管理处于被动状态。
4.电子病历的隐私性管理
电子病历可在区域网的条件下，将数据库中的相关内容有偿或是有条件的提供给其他需要进行检索与查阅的人群，但是随即担心的事情也会发生，其中包括保险销售人员在对病历进行查阅后会通过病历上的联系方式持续不断的向患者拨打电话，推销保险；另外企业法人也可从中得知患者的身体状况，因此决定是否将你留在企业中继续工作；部分人员还可通过数据库对乙肝患者进行了解，引发患者职业歧视；更严重的是可通过数据库查到患者既往接受的酒精、毒品戒断治疗病史，对患者的隐私极大程度上造成了危害。因此，保护隐私性对电子病历来说将成为今后的电子病历安全管理中最为重要的课题之一。
关于电子病历的隐私性，由美国政府在2003年提出的健康保险流通和责任法案（也称为HIPAA法案）给国际范围内的各个国家维护电子病历隐私性提供了有力的参考依据，特别是对于部分非治疗目的且需要对病历进行检索与查阅的人群设置了一个最低的标准[8]。根据HIPAA法案的相关规定，中国对电子病历查阅有关的隐私问题进行了一下法律规定：（1）患者本身对于电子病历具有相对的权利；（2）对于保存电子病历的机构的权利与义务；（3）在建立电子病历数据库的过程中需要涉及的运营商的资格证审查情况；（4）电子病历运营商的义务与权利；（5）基因信息必须进行保护；（6）对提出查阅与检索的非正式机构与员工进行相应的权利限制；（7）如涉及到法律强制执行的相关信息必须进行公开；（8）雇主无权对雇员的健康信息进行访问；（9）若需要对国家的安全作为目的则需要公开电子信息。
5.展望
随着信息技术的不断进步与发展，电子病历会在整个临床工作中将会逐渐成为医院病历档案管理中的中流砥柱，所以在对医院信息工作的管理过程中也需要进行信息化与科学化的完全管理与发展，不仅能确保电子病历在医院档案管理中发挥最大化的优势，同时也保证了医院档案管理的工作效率及其有效性。
参考文献：
[1]张毅，黄薇，钟淑萍等.从电子病历的发展历程谈医疗安全管理中的风险管理[J].电子测试，2013，22（19）：248-249.
[2]沈崇德，王彬夫.基于电子病历的医疗质量控制与安全管理策略[J].中国医院管理，2012，32（8）：42-44.
[3]顾艳，韩志东.加强电子病历质量安全监管功能[J].中国卫生质量管理，2013，20（6）：62-63.
[4]张雷，叶舟，拓宽前等.以质量安全为核心的智能化电子病历系统开发与应用[J].中国数字医学，2014，9（5）：32-36.
[5]张彬，郑立，杨郁素等.安全实时监控系统在肿瘤专科护理电子病历质量控制的应用[J].中国伤残医学，2013，12（4）：339-340.
[6]缪薇菁，冯运，薛蓓等.专科护理电子病历系统构建与应用[J].中国实用护理杂志，2012，28（11）：121-122.
论文作者:李玲
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/16
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