（2武汉军械士官学校门诊部 湖北 武汉 430075）
【摘要】 目的：通过对比消瘦患者小切口开腹阑尾切除术（OA）与腹腔镜阑尾切除术(LA)的临床效果，总结消瘦患者小切口（OA）的手术经验。方法：回顾性分析我院自2015年4月—2018年4月132例急性阑尾炎患者相关资料，其中70例消瘦患者行OA，62例患者行LA,比较急性阑尾炎患者OA与LA治疗的临床效果。结果：OA组医疗费用LA组较低（P＜0.05）。两组间感染并发症、住院时间组间比较无统计学差异（P＞0.05）。结论：与普通患者LA比较，消瘦患者小切口开腹阑尾切除术患者具有损伤小、恢复快、术后并发症少、住院费用低等优点，是治疗急性阑尾理想的手术方式。
【关键词】 急性阑尾炎；小切口；腹腔镜阑尾切除术；开腹阑尾切除术；并发症
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0043-03
阑尾炎分为慢性阑尾炎和急性阑尾炎两种[1]，急性阑尾炎是发生率最高的急腹症，尤以基层医院多见，若不及时治疗将可能出现阑尾穿孔、化脓等问题，甚至导致死亡[2]。阑尾炎的常规治疗手段为阑尾切除，传统的治疗方法为开腹阑尾切除手术，其效果得到广泛认可[3]，腹腔镜阑尾切除术（LA）以其创伤小、疼痛程度低轻、住院时间短、腹腔探查清楚全面、切口小、切口感染率低、病情康复快等优点逐渐为大多数患者及医师所接受。但对于急性阑尾炎患者是否首选腹腔镜阑尾切除术实施治疗尚存争议。大部分学者表示，其应该在有选择性指征时方能使用[4]。本研究回顾性分许我院2015年4月—2018年4月132例急性阑尾炎行阑尾切除患者，分析开腹与腹腔将阑尾切除术的优缺点，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年4月—2018年4月于本院132例急性阑尾炎患者。分为OA组和LA组。OA组：70例，其中男性36例，女性34例，年龄7～81岁，平均33.4（33.4±11）岁；LA组：62例，其中男性34例，女性28例，年龄15～77岁，平均36.1（36.1±9）岁。
1.1.1入选标准 有转移性右下腹痛后持续性右下腹痛病史，所有患者术前均行B超或CT检查提示阑尾增粗或有阑尾粪石，查体有右下腹压痛，临床诊断为急性阑尾炎，并经术后病理证实。术前向患者交代OA及LA各自的手术方法及优缺点，让患者自行选择相应的手术方式。OA组消瘦患者选取腹部脂肪厚度2cm以内的患者。
1.1.2除外标准 术前诊断阑尾周围脓肿、诊断不明、发病超过36小时以上的、中转开腹、妊娠期阑尾炎、合并严重的基础疾病及术后进入ICU的患者。向心性肥胖及腹壁肌肉发达的患者亦除外。
1.1.3术后病理检查显示 急性单纯性阑尾38例，蜂窝织炎性阑尾炎（或伴有阑尾系膜炎65例，坏疽及穿孔性阑尾炎29例，1例有合并阑尾血吸虫病。两组患者在性别、年龄、阑尾炎的病情及类型上差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 OA组阑尾处理方法 连续性硬膜外麻醉下，患者取平卧位，取压痛最明显处与麦氏切口方向一致的斜行切口，长约2.0～2.5cm，切开皮肤及浅筋膜组织，顺着肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜，对腹内斜肌和腹横肌作钝性分离，两把小弯钳交替提起腹膜，切开腹膜后将腹膜外翻并固定在护皮巾下，小拉钩拉开切口显露术野。直视下顺升结肠到回盲部查看阑尾根部，若阑尾无法直视可取长镊子轻柔的拨开大网膜及肠管。由于患者消瘦，腹腔内肠系膜及网膜脂肪组织均不发达，一般较易暴露阑尾。依据阑尾的位置、粘连情况，可采用顺行或者逆行切除阑尾，残端以活力碘溶液和生理盐水处理。在盲肠浆肌层距阑尾根部约0．5cm处作1荷包缝合，收紧缝线的同时将阑尾残端包埋，置入湿盐水纱条蘸干腹腔内渗液，视腹腔积液情况决定放置引流，确认术野无活动性出血，清点器械、纱布无误，连续缝合腹膜，在腹外斜肌腱膜及皮肤层各缝合两针。
1.2.2 LA组阑尾处理方法 行气管插管静脉全麻，头低足高左侧倾斜位。手术采用“3孔法”取脐左旁1cm切开1cm皮肤切口插入10mm的套管针，建立人工气腹，维持气腹压力为13mmHg，置入镜头，探查腹腔，穿刺时有无副损伤。于麦氏点上方4cm处置入1个10mm Trocar（主操作孔）。另于左髂脐连线中点处置入1个5mm Trocar（辅助操作孔）。取头低脚高左侧15°体位，吸净腹腔积液，提起盲肠找到阑尾，分离粘连，使用超声刀或高频电刀处理阑尾系膜到根部，电凝贴紧阑尾的系膜至苍白后电钩或组织剪剪断阑尾系膜[5]。以套扎线圈套扎阑尾后剪断阑尾，以电凝灭活残端黏膜，将标本装入标本袋自右下腹Trocar取出，视病情置盆腔引流管。
1.3 观察指标
手术时间（划刀切皮到缝合完最后一针的时间）、术后排气时间、切口感染率、并发肠梗阻、术后住院天数、术后使用镇痛治疗、住院总费用。
1.4 统计学处理
数据分析软件为SPSS13.0。对计量资料以(x-±s)表示，组间比较采用t检验。当P＜0.05时认为差异有统计学意义。
2.结果
无一例中转开腹，OA 组在术后使用镇痛药、住院费用上和LA相比有显著差异（P＜0.05），而两组在手术时间、术后消化道功能恢复时间、住院时间、术后切口感染、术后肠梗阻上无统计学意义（P＞0.05）。附见表。.jpg)
3.讨论
90年代初，从腹腔胆囊切除术在迅速在国内推广应用开始，微创手术收到欢迎，经典手术受到挑战。LA用于临床已有20余年，然而对于其疗效和并发症发生率仍有争议[6]。究其原因，LA术较传统经典的OA术来说，还是有很多难以克服的弱点。
3.1 腹腔镜阑尾切除术患者的手术后恢复时间快，但是治疗费用高，难以被广泛推广[7]。费用增高的原因主要在于麻醉的选择（目前常规的腹部腹腔镜手术均选择插管全麻）、腹腔镜设备器械的使用以及一次性耗材的使用方面，如何降低费用是较困惑的问题。通过缩短术后住院时间来减少LA患者住院费用的办法收效甚微，因为根据笔者的经验，LA术后3天内85%的医疗费用均已产生，而常规术后1周可拆线出院，故提前1～2天出院对费用的消减不会产生明显的影响。田宋君等认为全民医保可以消除LA带来患者经济上的负担[8]，但是在大城市里仍然有着大量的外来务工人员、异地医保患者，现实中的医保未能全面覆盖、跨区域结算未完全联网导致他们的报销存在着很大的困难。
3.2 有些患者认为开腹手术较腹腔镜手术“做得干净一些”，虽然只是个别普通老百姓对医学高科技的不了解而已，但当术中出现中转开腹后，相当一部分患者就认为手术失败，从心底里他们是不接受的。在绝大多数患者尽享微创之悦的同时，也有个别患者遭受了如果使用常规开腹或许不会发生的严重并发症的不幸，甚至付出生命的代价。合理的微创能够有效地改善和提高外科治疗效果，不恰当地选择微创则会事与愿违。
3.3 患者阑尾切除手术困难主要与患者腹壁脂肪肥厚切口暴露困难有关，同时腹壁脂肪肥厚增加可术后切口脂肪液化和切口感染的发生率，WHO等机构推荐腰围（WC）作为评价中心性肥胖首选指标[9]，但对于阑尾切除术，术前我们并未常规测量WC，而是经过目测患者向心性肥胖的程度、触诊腹壁脂肪肥厚程度来评估，根据术中切口来明确腹壁脂肪厚度，选取腹壁脂肪厚度为2cm以内的患者定义为消瘦患者而作为入选条件，与世界卫生组织将成人消瘦(thiness)定义为BMI＜18.5kg／m2，标准不同，显得不够客观。
3.4 综上所述，本研究表明，消瘦患者小切口OA较普通患者LA手术痛苦小，医疗费用低。故选择合适的患者和病例，消瘦患者小切口OA较LA具有明显的优势，值得推广，尤其适合广大基层医院。
【参考文献】
[1]韩吉明.40例阑尾炎患者采用小切口阑尾炎切除术治疗的临床疗效观察[J].医药前沿，2014，10（29）:125.
[2]周丽，王少琴.探究小切口阑尾炎切除术治疗阑尾炎的临床疗效[J].医药前沿，2014，7（35）:1223-224.
[3]崔立春，张楠.开腹手术与腹腔镜手术治疗阑尾炎的对比分析[J].中国实用医药，2011：6（20）65-66.
[4]孙华山.肥胖病人急性阑尾炎腹腔镜手术与开腹手术临床效果比较分析[J].生物医学工程学进展，2012，33（2）：120-122.
[5]胡伟来，何海荣，叶德夫，等.腹腔镜与开腹阑尾切除术在急性穿孔性阑尾炎治疗中的疗效分析[J].中国医药导报，2011.8（13）:50-51.
[6]周家德，陈昭丰.腹腔镜阑尾切除术与传统手术的对比研究[J].中国基层医药，2012，19（8）:1176-1177.
[7]何彦斌40例小切口阑尾炎切除术的临床治疗体会[J].医药前沿，2016，6（14）:171.
[8]田宋君，李中明，卢开刚.急性化脓性阑尾炎行腹腔镜手术与开腹手术的比较[J].临床和实验医学杂志，2011，10（19）:1507-1509.
[9]赵连成，彭亚光，李莹，等.腰围和腰围身高比预测中心性肥胖的效果与差异[J].中华流行病学杂志，2013，34（2）：120-124.
论文作者:曾涛(通讯作者)1,钟敏2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/12
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 患者论文; 手术论文; 术后论文; 切口论文; 切除术论文; 《医药前沿》2018年34期论文;