1.南宁市红十字会医院骨科 广西南宁 530000；
2.广西医科大学一附院创伤骨科手外科 530000
【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0979-01
糖尿病是常见病、多发病，WHO1997年报告，全世界约有1.35亿糖尿病患者，预测到2025年上升到3亿。糖尿病足是糖尿病常见慢性并发症，糖尿病病程达10年以上的，40%会有患糖尿病足的风险。糖尿病足指的是因糖尿病神经病变，末梢神经感觉障碍及植物神经损害，下肢血管病变、动脉硬化引起周围小动脉闭塞或皮肤微血管病变以及细菌感染所导致的足部疼痛、溃疡及坏疽等病变。缺血、周围神经病变、细菌感染是导致糖尿病患者罹患糖尿病足的三大因素，其中，周围神经病变是导致糖尿病足的关键因素。糖尿病足溃疡是临床治疗难题，创面常难以愈合，最终导致截肢的结局。美国约翰斯·霍普金斯大学Dellon AL教授[1]倡导应用周围神经松解术治疗糖尿病周围神经病变，能促进糖尿病足创面愈合，终止病情进展，防止截肢结局的发生，取得了糖尿病足治疗史上的突破性进展。本文将糖尿病足神经松解术治疗研究进展综述如下：
1 简要回顾周围神经松解术治疗糖尿病足历史。
1969年，法国的Bourrel P和Bourges M[6]两位学者应用胫后神经跗管神经松解术治疗麻风病的穿孔性跖肌疾病，取得了较好的治疗效果，并认为该治疗方法应用于其他周围神经病变也会有疗效。1971年法国学者Rey A[3]应用胫后神经松解术治疗糖尿病足部穿孔性溃疡取得很好的治疗效果。自上世纪九十年代以来，美国约翰斯·霍普金斯大学Dellon AL教授倡导使用Dellon三重减压技术（位于膝部和足背部的腓神经松解术，位于踝管的胫神经松解术）可以治疗和预防糖尿病足，降低截肢率，解决了糖尿病足临床治疗难题。2001年，国外的Tambwekar DS[2]报告广泛的胫后神经松解术可以改善存在的糖尿病神经病变的足部感觉。同年，国内梁胜根报告应用胫神经跗管松解术治疗糖尿病性足部溃疡亦取得很好的临床治疗效果。
2 周围神经松解术治疗糖尿病足的可能机理：
糖尿病患者糖类、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢异常可以导致糖尿病患者的周围神经易于出现慢性压迫。糖尿病患者山梨醇旁路代谢增强，葡萄糖转化为山梨醇增多，增加了神经内的水份含量，导致周围神经水肿，减慢蛋白质轴浆运输，妨碍组织结构的修复。神经内膜的胶原蛋白糖基化减少神经束膜的滑动，导致神经纤维粘连易于发生神经卡压，出现肢端麻木、刺痛、感觉迟钝等症状。约翰斯·霍普金斯大学学者Dellon AL提出行膝部腓总神经松解、足背部腓深神经及跗管胫神经松解，三处外周神经松解减压，可以消除周围神经水肿，加快蛋白质轴浆运输，促进糖尿病足部溃疡组织结构的修复；解除了周围神经慢性压迫，肢端麻木、刺痛、感觉迟钝等症状可以得到缓解。
3 应用外周神经松解减压术治疗糖尿病足的基础研究：
早在上世纪九十年代，Dellon等通过大鼠模型证明去除大鼠胫神经解剖学狭窄位点可以有效预防其神经病性步态。Mabin D[4]在下肢远端神经压迫的临床和电生理研究中指出在跗管综合征，足背部腓深神经的压迫，腓浅神经和腓肠神经的卡压研究中，神经传导和肌电图描记是必要的检测项目，可用以鉴别区分局灶的下肢神经卡压是来自于局部缺血的单一神经病变还是全身性的周围神经病变。
4 应用外周神经松解术治疗糖尿病足的临床研究：
国内姚勇、王任直[8]等报告应用外周神经减压术（腓总神经、腓深神经及胫后神经三处外周神经减压）治疗46例临床表现为双下肢对称性麻木、疼痛及感觉异常的2型糖尿病性周围神经病患者，并进行回顾性分析，结果术后下肢麻木症状明显缓解69.6%(32例)，缓解23.9%(11例)，无变化6.5%(3例)，术后下肢疼痛症状明显缓解36.8%(14例)，缓解57.9%(22例)，无变化5.3%(2例)。结果表明，外周神经减压术对于2型糖尿病性周围神经病的自发性疼痛麻木有较好疗效。国外Dellon AL[1]报告至2006年底为止，有15项同类回顾性研究，使用以下选择标准：①存在神经病变症状；②在跗管上有阳性的Tinel征指示压迫位点；③既往史中无足部溃疡或截肢术；④使用Dellon三重减压技术（位于膝部和足背部的腓神经松解术，位于踝管的胫神经松解术）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结果发现：这些研究证明88%的患者缓解疼痛，79%的患者恢复感觉。另有一项研究证明糖尿病神经病变的自然历程能够被改变。这项研究观察平均随访时间为4.5年的50名糖尿病患者，他们的手术侧下肢无一例溃疡，或者被截肢，然而12例溃疡和3例截肢术发生在未接受周围神经松解术的对侧肢体（P<0.001）。一项多中心的前瞻性研究证明，665例糖尿病患者在2.5年随访中，在既往史中无足部溃疡的患者，其足部溃疡的发病率由15%降至0.6%；在44个既往史中曾有足部溃疡的患者，其足部溃疡发病率由50%降至2.2%。由此得出结论：给有糖尿病神经病变症状的病人解除周围神经压迫能可靠地缓解疼痛，恢复感觉，并且可以预防糖尿病足溃疡，避免截肢。而Valdivia JM、Dellon AL[5]报告神经松解术前有平衡问题的患者术后可改善平衡感，在疼痛直观类比标度（Visual analog scale）从0分（无疼痛）到10分（最严重疼痛）的评分系统中，86%的疼痛评分为5分及以上者，行神经松解术后疼痛评分降至5分以下。
5 糖尿病足溃疡分类与周围神经松解术关系：
糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这种足通常是温暖的、麻木的、干燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动良好。该型糖尿病足溃疡行周围神经松解术疗效显著。单纯缺血所致的足溃疡，无神经病变，很少见，行周围神经松解术治疗疗效不显著。神经-缺血性溃疡：这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变，足背动脉搏动消失，这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛、足边缘部有溃疡和坏疽，该型足溃疡行周围神经松解术治疗亦有显效，但应同时处理血管病变。
综上所述，周围神经病变是糖尿病足溃疡的主要病因之一，行周围神经松解减压术（膝部腓总神经松解、足背部腓深神经松解、跗管胫神经松解），可有效治疗溃疡（同时行残端修整或皮瓣转移修复术），并且可预防溃疡复发，阻止病情进展恶化，避免截肢的发生。神经松解术疗效确切，目前认为其治疗机理为：糖尿病患者血糖升高，山梨醇旁路代谢增强，葡萄糖转化为山梨醇增多，增加神经内水份含量，导致周围神经水肿，减慢蛋白质轴浆运输，妨碍组织结构的修复。神经内膜胶原蛋白糖基化可减少神经束膜的滑动，导致神经纤维易于粘连卡压，慢性压迫，进一步加重神经水肿，蛋白质轴浆运输停滞甚至中断，组织结构修复困难。行周围神经松解术可有效解除神经卡压，缓解神经水肿，恢复蛋白质轴浆运输，促进组织结构的修复。总之，周围神经松解术治疗糖尿病足的疗效确切，其治疗机理尚需进一步深入研究，深入到分子水平的机制研究将会更明确地阐明其治疗机理，让我们既知其然，又知其所以然。
参考文献：
[1]Dellon AL. Neurosurgical prevention of ulceration and amputation by decompression of lower extremity peripheral nerves in diabetic neuropathy update 2006[J]. Acta Neurochir Suppl 2007,100:149-151.
[2]Tambwekar DS. Extended neurolysis of the posterior tibial nerve to improve sensation in diabetic neuropathic feet[J]. Plast Reconstr Surg. 2001 Oct;108(5):1452~1453.
[3]Rey A. The treatment of diabetic perforating ulcer of the foot by neurolysis of the posterior tibial nerve[J]. Ann Chir Plast. 1971,16(4):311-313.
[4]Mabin D. Distal nerve compression of the leg. Clinical and electrophysiologic study[J]. Neurophysiol clin. 1997,27(1):9-24.
[5]Valdivia JM. Dellon AL, et al. Surgical treatment of peripheral neuropathy. Outcomes from 100 consecutive decompressions[J]. J Am podiatr Med Assoc. 2005 Sep-Oct,95(5):451-454.
[6]Bourrel P, Bourges M, et al. Neurolysis of the posterior tibial nerve at the tarsal tunnel in the treatment of leprous perforating plantar disease. Research prospects for others neuropathies[J]. Ann Chir Plast. 1969,14(4):341-345.
[7]梁胜根. 胫神经跗管松解术治疗糖尿病性足部溃疡[J]. 中华显微外科杂志, 2001.04.
[8]姚勇, 王任直. 应用周围神经松解术治疗糖尿病性周围神经病[J]. 基础医学与临床. 2006.11.
[9]姚勇, 王任直, 张波. 应用外周神经减压术治疗2型糖尿病性周围神经病[J]. 神经疾病与精神卫生. 2005.03.
论文作者:李昊1,沙轲2
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/20
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