(重庆医科大学附属第一医院 400016)
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0007-01
膝关节周围骨肉瘤的保肢治疗能保留膝关节大部分的功能，无论从功能还是外观上以及患者的生理、心理上均明显优于截肢术；因而当前对绝大多数骨肉瘤患者均非常积极地行保肢治疗，保肢治疗已成为膝关节周围骨肉瘤的标准治疗方案[1]。本文就其保肢的治疗策略及进展做如下综述。
一、术前影像学评估对膝关节周围骨肉瘤保肢策略的影响
如何在术前准确判断肿瘤浸润边界，对选取保肢手术方案具有重要意义。精准的切除范围可以降低术后局部复发，同时还能保留更多的关节功能[2]。目前认为MRI是最佳的影像学界定方案。Han G等人根据有效术前化疗患者的MRI所显示的肿瘤浸润范围外2-3cm作切除，术后做病理组织学检查，与T1加权成像或T2脂肪抑制成像测量结果作对比，没有显著差异，且术后随访45.5±13.8个月，没有发现局部复发[3]。董扬等人对36例骨肉瘤患者的术前X线、ECT、MRI资料与切除标本的病灶病理边界进行了对比研究，并对MRI显像与病理边界之间的关系进行了定性分析后认为：x线、ECT与病理检查之间有显著性差异, 但MRI、肉眼观察与病理范围无显著性差异。因MRI测量相对误差较小,术前MRI确定的最大肿瘤边界外1.5cm作为保肢截骨平面是安全可靠的，且更有利于保留膝关节的功能[4]。
二、化疗对膝关节周围骨肉瘤保肢策略的影响
目前，骨肿瘤专科医生均接受了新辅助化疗概念，该方案在用于膝关节周围骨肉瘤的治疗，也取得了良好的效果[2]。Bi.W等人对膝关节周围的104例IIB期骨肉瘤联合运用大剂量化疗，取得了96%的保肢率，且在术后6个月时即达到了很好的膝关节功能评分，在最终（40.3±20.1月）随访观察到的局部复发率只有4%，而生存率达85%[2]。全身静脉化疗有杀死微小转移病灶的好处，但它对患者全身的打击也很大，有人也尝试了局部化疗，AbeS等人术前采用局部高强度的动静脉化疗及高温隔离灌注化疗的方案治疗23例IIB期膝关节周围骨肉瘤的患者，与活检手术比较可见肿瘤假包膜明显增厚,边界清楚。他们认为局部化疗给膝关节周围骨肉瘤的患者创造了更好的保肢条件，利于重建术后软组织覆盖及今后的肢体功能，尤其是对肿瘤毗邻腘窝血管神经束者,虽保肢手术仅达边缘切除标准,但使用局部化疗后也能变得较为安全。当然较低的局部复发率还与术者的经验有关，且术前需施行一次额外手术, 费用及并发症相应增加,是否有其价值确需慎重考虑。
三、放疗对膝关节周围骨肉瘤保肢策略的影响
骨肉瘤虽对放射性治疗不敏感，但仍是保肢综合治疗的一种有效治疗手段，目前临床亦有应用。Kim JD对23例重建后采用体外照射的病人作了平均127各月的长期随访，总体生存率及无病生存率分别达 82.6%、69.5%，但因诸如伤口不愈合、深部感染、关节不稳定、骨折等严重并发症发生率太高，目前多数学者并不推荐膝关节周围骨肉瘤保肢患者采用放射性治疗。
四、外科保肢方案的选择
对于膝关节周围骨肉瘤的保肢重建的方法众多，但成功的关键，仍是在于手术方式选择得当：
1.瘤段骨切除加关节融合术：术后可减轻疼痛并带来膝关节稳定，对于想从事体力劳动的年轻患者来说，是明智的选择，但此法造成膝关节功能的永久丧失，往往是作为保肢治疗的最后选择。
2.瘤段骨灭活再植：灭活的肿瘤骨再利用具有手术简便、费用低、无需考虑骨匹配等优点，同时灭活的肿瘤细胞可以发挥免疫作用；不足之处在于骨的修复重建过程中易发生病理性骨折。
3.旋转成形术：此法将踝关节旋转180°，应用踝关节替代膝关节部分功能，适合于化疗效果欠佳，膝关节周围软组织破坏严重，但坐骨神经功能良好者，尤其适用于低龄患者（＜8-10岁），但多数国人无法接受其外观。
4.人工假体置换术：具有负重早、稳定性好和早期并发症低等优点，所以肿瘤型人工关节假体置换术已成为目前保肢重建中应用最广泛、效果最好的方法，其10年保肢成功率可达95%[1]。且无论是半关节假体置换还是全关节假体置换，治疗原发性膝关节周围骨肉瘤均可获得较好疗效，对于骨骺生长活跃者宜采用半关节假体等保留对侧骨骺的方法，而骺板已经或正在闭合和老年患者更宜采用全关节假体置换[5]。
5.延长假体置换术：膝关节周围骨肿瘤的切除常会导致患肢长度短缩，在儿童及青少年表现得最为明显，常短缩5～10cm，最终影响患者的发育和日常行走。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆随着医学的发展，目前多采用可延长式人工假体修复骨肿瘤切除后缺损及重建膝关节功能，通过术后定期延长假体柄来达到双下肢等长的目的，但由于假体昂贵，需专用的体外辅助设备，临床应用受到一定限制，且假体使用寿命限制，需多次更换和翻修，势必造成假体周围正常骨质显著流失，严重者导致最终截肢[6]。
6.骨骺牵开保骺术：采用骨骺牵开术保留肢体生长骺板的保肢术是一种较为理想的治疗儿童恶性骨肿瘤的手段，一旦患儿存活且肿瘤无复发，同种异体骨将逐步替换成自体骨，这与肿瘤型关节假体存在显著的远期差异性。但该技术手术指征严格，适应病例较少；同时术后患侧肢体仍存在不同程度短缩现象，这可能与手术前后生长骺板受损及术后内固定材料影响骨骺生长等有关，需要进一步探讨和解决[6]。
7.分期延长关节置换术：对于已有远处转移的患者、骨骺未闭合的青少年，特别是无法使用延长假体置换术的患者，Kong CB等人介绍了一种新的方法，他们对56列膝关节周围骨肉瘤的患者其采用了分三期的保肢方案：（1）局部切除肿瘤，并使用骨水泥填补骨缺损，同时配合髓内钉将膝关节临时固定融合。（2）如果病人术后配合其它治疗后存活下来且2-3年后没有局部复发，或是骨骺闭合后，则用外固定器逐渐牵拉延长软组织。（3）最后转换为成人型可活动的肿瘤型人工关节.在长达平均138个月的随访后，作者认为此方案比可扩展式假体置换术的远期效果更好，但它不适于那些不能接受有长期功能限制的患者[7]。
8.骨水泥填充法:Ajay Puri等人对15例膝关节周围骨肉瘤的患者尝试用骨水泥替代平均18cm长的骨缺损，同时使用髓内针、钢板来达到稳定的效果，在平均26个月的随访期中，没有局部复发、没有需要再次翻修的病例发生。作者认为此法是对于那些有经济困难、但又想保肢的患者来说是一个很好的保肢方案[8]。但因病案数较少，随访时间较短，其远期效果仍需进一步研究随访。
9.同种异体骨关节移植术与同种异体骨复合型假体术：两者在肿瘤保肢手术中具有一定地位，Enneking曾报告，膝关节周围恶性肿瘤异体骨关节移植术后5年，异体骨存活率达45％。但与传统全膝关节置换术相比，技术难度增加，其疗效不能令人满意,应慎重考虑同种异体骨关节移植术。
综上所述，膝关节周围骨肉瘤保肢的关键是术前充分的评估外科边界，选择恰当的重建方式，最大限度地保留肢体功能。MRI被认为目前是最佳的判断肿瘤边界的方案，随着MRI的分辨率提高，既往被界定的安全边界也越趋于减小，这更有利于保留膝关节的功能。人工假体置换是目前膝关节周围骨肉瘤保肢治疗的主流方案，同时一些新的方案，如分期延长关节置换术、骨骺牵开保骺术等也取得了不出的治疗效果，值得进一步探索。
参考文献:
[1].Tan PX,Yong BC,Wang J,Huang G,Yin JQ, Zou CY,et al. Analysis of the efficacy and prognosis of limb-salvage surgery for osteosarcoma around the knee[J]. European journal of surgical oncology:the journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology.2012,38(12):1171-7.
[2].Bi W,Wang W,Han G,Jia J,Xu M.Osteosarcoma around the knee treated with neoadjuvant chemotherapy and a custom-designed prosthesis[J].Orthopedics. 2013,36(4):e444-50.
[3].Han G,Wang Y,Bi WZ,Wang DJ, Lu SB,Zhang L,et al.Magnetic resonance imaging is appropriate for determining the osteotomy plane for appendicular osteosarcoma after neoadjuvant chemotherapy[J].Medical oncology (Northwood,London,England). 2012,29(2):1347-53.
[4].董扬,马小军,张春林,鲍琨.骨肉瘤安全外科边界与保肢适应证[J]. 中国肿瘤临床. 2010,37(17):998-1001.
[5].李华.原发性膝关节周围骨肉瘤保肢治疗13例[J].中国中医药现代远程教育.2013(09):39.
[6].姚伟涛,蔡启卿,高嵩涛,王家强,张鹏,王鑫.骨骺牵开保骺术在儿童股骨骨肉瘤保肢术中的应用[J].中国修复重建外科杂志. 2013(04):423-4-5-6-7.
[7].Kong CB,Lee SY,Jeon DG.Staged lengthening arthroplasty for pediatric osteosarcoma around the knee[J].Clinical orthopaedics and related research. 2010,468(6):1660-8.
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论文作者:冉胜强, 张健(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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