城镇居民基本医疗保险的比较制度分析——基于东、中、西部3省9市试点方案的比较，本文主要内容关键词为：城镇居民论文,基本医疗保险论文,西部论文,制度论文,试点方案论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1674－1668（2009）03－0017－10
1 引言
2007年4月，国务院启动城居医保试点，在城镇职工基本医疗保险制度（以下简称“职工医保”）与新型农村合作医疗制度（以下简称“新农合”）的基础上，构建了一个新的制度安排，即城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城居医保”），以弥补职工医保制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。如果城居医保制度成功建立并推广，将覆盖城镇原来无法纳入职工医保的所有城镇人口，由此大大提高医疗保障的可得性与医疗服务的可及性，从而提升医疗保障体系的公平性。与此同时，由于形成了区域性的买方垄断力量，因此可以更好地与医疗服务提供者进行谈判，以抑制医疗费用的过快增长。但能否实现上述目标，很大程度上取决于城居医保制度的设计。不同的制度安排将影响医疗筹资在资金筹集、资金配置、风险集合以及服务购买等方面功能的发挥。
在2007年城居医保27个省、自治区79个试点城市中，本文分别选择东部地区的浙江省杭州、湖州、绍兴，中部地区的湖北省的武汉、孝感、荆门以及西部地区的陕西省西安、宝鸡、咸阳等3省9市，将其城居医保的试点方案作为案例资料，在参保范围、缴费标准与方式、政府补助、保障范围、最高支付限额、止损机制、费用控制、基金管理以及与其他医疗保障制度的整合与衔接等九个方面进行比较制度分析，以识别和归纳出各地制度经验的结构性特征，并比较不同制度模式的异同之处，从而考察制度结构与地区环境的相容性，以期提炼和总结有关城居医保发展规律和方向的若干理论命题。
2 3省9市城居医保制度比较分析
2.1 参保范围
我国的职工医保制度是以工薪税为缴费基础的，这样基于职工家庭成员（尤其是儿童及老人）以及没有工作的居民大量存在的现实，仅仅依靠职工医保必然难以在城镇实现全民覆盖的目标。国际经验表明，实行与社会医疗保险计划形成互补关系的居民保险计划是发展中国家实现全民医疗保险普遍采用的一条路径，也是中国可以考虑的制度选择。因此，城居医保将不属于职工医保覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民作为参保范围，有利于与职工医保制度形成互补，有利于在城镇实现全民覆盖的目标。但对于城居医保参保范围的上述界定，有以下几个问题尚需进一步探讨：
2.1.1 是否允许从业、但没有参加职工医保的灵活就业人员参保？
从各城市试点方案看，都没有将就业但没有参加职工医保的灵活就业人员覆盖在内。这主要是因为，制度在建构的时候试图将所有城镇就业人口全部纳入职工医保。但问题的关键在于，职工医保能够在多长时间内、多大程度上将非正规部门就业人员纳入，这就涉及到现行职工医保制度的可得性问题，即在制度目标完全实现后，其所能覆盖的人口比例。
截至2007年末，全国城镇就业人员29350万人。其中，城镇单位就业人员12024万人，占41％；城镇私营个体就业人员7891万人，占27％（其中个体就业约占10％左右）；其它灵活形式就业的占32％。[1]这意味着即使现有城镇职工医疗保障制度的保障对象全部参加，做到应保尽保，也有32％～42％的就业人员无法得到医疗保障。虽然部分地区规定个体人员和灵活就业人员可以参加城镇职工医疗保险，但必须缴纳企业所需缴费的部分，而根据我国国情，这部分人员往往是社会中的低收入阶层，因此这种做法实际上从制度层面阻碍了他们参加职工医保，而如果企业缴纳部分由政府补贴，则成本甚高。2007年底，参加职工医保的职工人数为13420万人，仅占当年城镇就业人员（29350万人）的45.7％。因此，我们很难期待职工医保能够在短时期内通过“扩面”解决非正式部门从业人员以及个体就业人员的医疗保障问题。
从国际经验来看，通过社会医疗保险来实现全民覆盖往往要经历漫长的时间。从通过第一部与医疗保险相关的法律算起，到实行全民保障的最后一部法律出台，奥地利花了79年，比利时花了118年，德国花了127年，以色列花了84年，罗森堡花了72年。[2]
同时，社会医疗保险参保范围的扩大不是简单地呈现线性增加，为了将自雇工人和低收入群体纳入社会医疗保险，需要作出特别的努力以及花费更长的时间。这些国家的经验表明，将某些人群（比如临时工、自雇人员等）纳入覆盖范围比其他人群要困难得多。比如，奥地利花了40年的时间（1890－1930）将社会医疗保险的覆盖面从7％提高到60％，但为了将社会医疗保险扩大到农民和公务人员，又花了35－37年（1930－1965或1967年），最终才达到96％的覆盖率。同样在德国，社会医疗保险的覆盖面从10％提高到50％，经历了47年（1883－1930），但为了将自雇人员涵盖进来，将覆盖率提高到88％，又花了58年。[3]
影响一个国家社会医疗保险覆盖面扩大的主要因素包括经济发展水平、经济结构（特别是正规部门与非正规部门所占的比例）、人口的城市化水平与分布、政府的管理能力、社会的融合程度以及利益相关者对政策制定过程的参与度等。[4]显然，中国尚不完全具备这些条件，这就意味着中国试图通过扩大覆盖面，将职工医保涵盖所有的城镇从业人员将是一个漫长的过程。在这个过程中，必须解决那些不能参加职工医保的城镇从业人员的医疗保障问题。笔者认为，建立面向全民的医疗保障制度，城居医保的覆盖范围不能仅仅包括非从业居民，也要向目前难以参加职工医保的非正式部门就业人员开放。
2.1.2 是否允许不具有城市户籍的农民工及其子女参保？
大部分试点城市都要求参保对象拥有该城市户籍，不允许农民工及其上学的子女参加。但陕西西安、宝鸡允许长期随父母在城市上学、生活的农民工子女参加，浙江杭州、陕西咸阳则允许满足一定条件的农民工上学子女参加城居医保。
我们认为，农民工为流入地作出了贡献，为了实现公共服务均等化，不具有城市户籍的农民工本人及其子女理应能参加城居医保。
但这也涉及到与新农合的协调问题。如果农民工以家庭为单位参加了新农合，则与城镇居民保险重合。也许是考虑到这个因素，所以杭州与咸阳都要求农民工已经参加了市区社会保险，其上学的子女才可以参加城居医保。但实际上，即便农民工参加了新农合，他们在医疗费用报销方面也存在着很多障碍，因此，应该赋予农民工以选择权，由他们自由决定参加新农合或还是城居医保。
为此，现行的新农合政策必须调整，要改变目前普遍存在的以家庭为参加单位的做法，因为该规定既不能必然增加参合率，又阻碍了城市化进程。[5]以家庭为单位参加新农合的制度设计仍旧建立在原有户籍制度的基础上，强化了不合理的二元经济结构和二元身份结构，并将阻碍城市化的推进和社会保障体系的协调发展。以家庭为单位参加新农合忽视了农民家庭成员身份分化的现实，把不同生产、生活方式，面临不同风险的人口半强制性地纳入农村合作医疗体系，固化了本应转变为城市人口的那部分农民工的不合理的身份特征。准市民被纳入针对农村人口的新农合制度之中，却被排斥在城市医疗保障范围之外。
以农民工参加新农合制度为由，不允许其参加城居医保，这进一步弱化了城镇社会保障机构实行城乡一体化的社会保障制度、将保障制度向进城农民工推广的动力，也为城市社会保障体系排斥农民工提供了借口。这样，农民工必然被长期排斥在城镇社会保障体系之外，从而阻碍了人口城市化、非农化，违背了社会、经济发展的客观规律。
因此，要从统筹城乡社会保障制度发展出发，打破居民身份限制，在享受待遇与缴费对等的前提下，由农民工根据本人的经济情况和医疗需求去选择参加新农合还是城居医保制度；在制度之间建立通道与接口，摈弃不合理的政策限制，使农民工可以在不同的制度平台相互转换；积极鼓励有缴费能力的农民工参加城居医保。
2.2 缴费标准与水平
2.2.1 缴费水平确定方式
从9个城市的试点方案看，缴费水平的确定主要有两种方式：一种是按人头定额缴纳，大多数城市都采纳了这种方式。这种方式简单易行，但每年需要对试点结果进行评估后重新测算缴费基准。另一种是根据上年度城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳，孝感和荆门市采取了这种方式。这种方式确立了缴费基数的自动调整机制，可以根据每年城镇居民人均可支配收入的增长自动进行动态调整。但问题在于，医疗费用的增长与城镇居民人均可支配收入的增长不一定完全同步，如果二者增长的态势差别较大，则这种自动的联动调整机制需要重新考量。
2.2.2 缴费标准
除了绍兴市，其他试点城市都区分了儿童、学生与其他非从业居民的缴费标准，儿童和学生的缴费标准较低，而其他非从业居民的缴费标准较高。这表明，各城市的缴费基准普遍考虑了不同年龄和群体在健康风险上的差异，有利于缓解逆向选择问题。但目前缴费标准档次的划分还非常粗略，这主要受制于城市非从业人员的收入情况不易考察以及收入核实的成本非常高昂等现实。未来可以在成本可控的条件下引入更多的分级变量，更好地区分不同年龄和群体在健康风险上的差异，以缓解逆向选择问题。
2.2.3 缴费水平
不同试点城市的缴费水平存在较大的差异。对于少年儿童与学生而言，东部地区的人均筹资为：杭州400元，湖州140元，绍兴400元；中部地区的人均筹资为：武汉100元，孝感130元，荆门70元；西部地区的人均筹资为：西安100元，宝鸡90元，咸阳70元。对于其他非从业居民而言，东部地区的人均筹资为：杭州900元，湖州300元，绍兴400元；中部地区的人均筹资为：武汉420元，孝感240元，荆门140元；西部地区的人均筹资为：西安250元，宝鸡280元，咸阳200元。
可见，总体而言，东部、中部、西部人均筹资水平逐渐递减，即便在同一个省，筹资水平也有较大的差异。这主要源于各地经济发展水平存在的差异。
2.3 政府补助
2.3.1 补助对象
和职工医保相比，城居医保的筹资中，政府补助发挥了更大的作用，这一点与新农合类似，这无疑是非常正确的。在构建医疗保障体系的过程中，政府应该在筹资领域起到主导作用。财政税金是政府发挥筹资主导作用的重要工具。作为一种医疗筹资渠道，税收筹资的公平性强，管理效率高，在世界各国的医疗筹资体系中，税金都在发挥着越来越重要的作用。
政府对城居医保筹资的扶助，要更多的体现成本效益原则和优先次序原则。其中一个体现就是扶助低收入者。试点的9个城市对于孤儿、“三无”人员（无经济来源、无劳动能力、无法定抚养人和赡养人）、“三类”人员（享受城市低保的人员、持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员，低收入家庭中60周岁以上老年人）等的个人缴费部分通常都由政府全额补助。
扶助低收入者是建立医疗保障制度的重要目标，通过政府的扶助将贫困群体纳入到带有社会一致性（Solidarity）的医疗保障体系中来，实质上是通过补充其可行能力的不足，使其获得在医疗保障方面与其他社会成员同等的权利。
2.3.2 中央财政补助方式
中央财政补助在补助方式方面，采取与地方财政的“联动补助”。只有在地方财政和参保居民分别承担一定比例缴费的前提下，中央财政才给予相应的补助。“联动补助”有利于鼓励地方财政出钱来发展本地医疗保险事业，保障城镇居民的基本生活，在操作上有利于防止地方财政“钓鱼”。但其弊端也非常明显。第一，使得城居医保的筹资陷入中央政府、地方政府和居民的博弈之中，不利于重建城镇居民对城居医保的信任机制。第二，由于上一级财政补助资金拨付的滞后性，将影响城居医保基金的到位率。同时，这还会导致城居医保管理部门在制定保障水平和补偿方案时趋于保守。
此外，中央和地方财政的“补助联动”将会产生不公平现象。对于那些经济发展水平落后地区，虽然最需要城居医保，但他们的财力有限，补助能力最差，难以拿出足够的钱来补助。这就使得相对富裕的地区先一步和更多的享受到上级政府的补助，从而产生明显的补助累退效应。对于财政状况不好的的城市来说，城居医保越发展，地方政府财政补助压力越大。同时，财政状况好的城市居民的收入水平也较高，自身抵御疾病风险的能力也相应较强，因而并不能很好地发挥城居医保的保障功能。
因此，有必要进一步优化财政补助政策，改变中央和地方财政“补助联动”的方式。应该按照公共服务均等化的原则，地方政府开展城居医保，中央财政按规定比例补助。地方补助的比例由地方政府自己确定。分税制改革以后，和地方财政相比，中央财政的汲取能力大为增强，根据事权和财权的对应性和一致性，中央财政也应该承担更多的财政责任。
2.3.3 中央财政补贴金额确定方式
中央财政对中西部地区城居医保按人均20元给予补助，即采取了按人头定额补助或“一刀切”。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。
这种补助金额的确定方式操作比较简单，但却没有建立一种与地方财政支持能力相联系的中央补助制度。政府间补助的必要性，归根结底缘自“财政错配现象”。政府间补助计划具有再分配的性质，这就要求补助提供者依据再分配的原则确定哪些地区需要钱，需要多少钱。贫困地区的地方财力往往不足，照理说中央的支持力度应当大一些。对发达地区，中央财政的补助力度可以小一些。按照目前的补助办法，经济欠发达地区补助资金的财政支付压力较大。补助金额的确定取决于多种因素，诸如被补助地区的人均收入、人口规模以及当地政府财政收入情况。在发达国家，中央（或联邦）政府在确定对地方政府的补助金金额时，一般会依据立法部门事先制定好的复杂公式。换言之，补助金额确定的制度化是公共财政体系建设的重要一环。在非制度化的情形下，所谓“跑部钱进”就会成为一种常态，而为了防止过分的游说行为，“一刀切”也就成为无奈的选择。
因此，未来要将中央财政的补助力度与地方财政的支持能力结合起来。中央财政的补助要充分考虑到各地经济和社会发展水平的差异。在地方财政较为拮据的情况下，中央财政补助数额或比例要高一些；对于富裕地区而言，补助数额或比例要低一些。如美国的医疗救助（Medicaid）采用联邦和州两级供款模式，即联邦政府和各州分担医疗救助费用。联邦政府拨给各州的配套经费是以各州的人均收入为基础，根据下面的公式计算出来的：
式中，P是联邦政府的资助率；N和S分别代表全国和各州的人均收入。如果一个州的人均收入等于全国的平均水平，联邦的配套率就是55％；对人均收入在全国平均水平以上的州来说，50％是最小的配套率；对收入较低的州来说，83％是最大的配套率。这种灵活的补助方式可以很好地解决各地经济发展不平衡情况下中央政府补助的公平性问题，同样值得在确定城居医保补助金额和补助比例时参考。
2.3.4 地方财政补贴金额确定方式
城居医保的地方财政补助由省、市、县级财政部门共同承担，具体比例由试点省份自主确定。在实践中，地方财政补助在省、市、县等不同层级财政之间的分摊办法大都为“一视同仁”型，即在全市范围内，统一规定省、市、县、区等不同层级财政的分摊比例。比如武汉市规定，地方政府补助资金由市、区财政各承担50％；宝鸡市规定，市县（区）财政各补助4元；咸阳市规定，市级财政3.2元，县市区财政4.8元。
“一视同仁”型的补助方式虽然简单易行，但忽视了不同地区经济发展水平的差异，导致基层财政支持能力与其补助负担之间的关系具有很大的偶然性，这显然不利于制度的稳定发展。因此，地方财政补助方法还有待完善。未来要改变“一视同仁”型的补助，将地方各层级政府的补助比例和水平与该地区经济发展水平以及财政负担能力相挂钩。
2.4 保障范围
从9个试点城市的方案看，城居医保基金都主要用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。
目前由于筹资水平较低，城居医保基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，这就使得其相对忽视了初级卫生保健。而加强初级卫生保健投入是各国普遍采用的做法，无论是先进国家还是后起国家，在经过成本效益分析后都意识到初级卫生保健可以显著改善一国的卫生绩效，并抑制医疗费用的过快上涨。比如，泰国的三十铢计划就是建立在按人头（Capitation）进行支付基础上的税收筹资医疗保障计划。参与该计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢挂号费（约合六元人民币），即可得到基本的卫生医疗服务，包括体检、计划免疫、妇幼保健以及艾滋病预防等在内的预防保健，门诊和住院服务，两次以下的分娩服务，正常的住院食宿，口腔疾病治疗等。[6-9]可见，通过财政税金对居民的初级卫生保障予以经费保障，这符合初级卫生保健服务带有的公共物品以及准公共物品（较强的正外部性）的特征。
在保障范围方面，应当根据“优先设定”（priority setting）的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。设立保险利益包应该经过成本效益分析，以便更好地针对参加对象的特点，最大限度降低居民的疾病费。城居医保未来要将初级卫生保障纳入保障范围，可以考虑由财政税金予以筹资。
2.5 最高支付限额
9个试点城市方案中都规定了城居医保的最高支付限额。由于各个城市筹资水平不同，因此最高支付限额也就存在差异。其限额的确定有三种方式：一是对所有的参保对象规定同一最高支付限额，比如杭州市与绍兴市。二是对儿童、学生与其他参保人员规定了不同的最高支付限额，前者的限额更高一些，比如西安市、宝鸡市、咸阳市。三是将最高支付限额与续保年限挂钩，增强了参保的经济激励。比如湖州市、孝感市、荆门市和西安市。
但是，目前关于将最高支付限额与续保年限挂钩的规定尚存在一定缺陷。首先，规定不明确。如湖州市规定：“最高支付限额与续保年限挂钩。”但对于如何挂钩则没有明确规定。这不利于制度的稳定发展和人们对政策的稳定预期。其次，“短期”的意味非常明显。比如武汉市规定，居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额由3万元提高到4万元。但对于之后如何提高、提高的幅度则没有任何说明，这不利于参保居民形成良好的政策预期。最后，档次区分不尽合理。比如孝感市规定，连续缴费五年内的，最高支付限额均为3万元；连续缴费超过五年的，最高支付限额均为5万元。这样，对缴费1年与5年的、6年或10年的则没有任何区分，显然削弱了其经济激励功能。
因此，为了进一步发挥经济激励功能，对最高支付限额与续保年限挂钩的具体办法要明确，挂钩的档次要合理，时间跨度要充分考虑到政策的长期性与稳定性。另外，不仅可以将最高支付限额与续保年限挂钩，还可以将续保年限和缴费义务挂钩。比如，可以实行缴费年限累积制，即规定参保居民参保年限累积达到规定的年数，并且实际年龄达到规定的岁数时，个人无需再继续缴纳费用。这样就可以在居民自愿参加的前提下更好地激发其参保的积极性。
2.6 止损机制
目前的城居医保存在着难以应对灾难性医疗费用风险的问题，而灾难性医疗费用是导致贫困的重要原因。[10]灾难性医疗费用是指当个人在一段时间内，为了支付医疗费用，需要大幅削减基本生活支出，这种支出即被认为是灾难性的。[11]从这个定义来看，灾难性医疗费用不仅仅与实际发生的费用有关，还与当事人的经济状况有关。WHO认为，如果超过了个人支付能力的40％即被认为是灾难性医疗费用。
我国城居医保虽然都规定了最高支付限额，而对于最高支付限额之上的医疗费用支出则大都缺乏相应的制度安排。这种制度缺陷就使得居民难以应对灾难性医疗费用风险。
在应对灾难性医疗费用风险方面，其他一些国家与地区提供了很好的经验与启示。比如新加坡的Medishield。新加坡的强制性医疗储蓄制度Medisave实施一段时间之后，出现了对费用高昂，治疗时间长的疾病提供保障不足的情况。在这种背景下，新加坡1990年引入了Medishield作为一种低成本的应对灾难性病患的补充性措施，旨在帮助个人解决因重大或长期疾病所引发的灾难性医疗费用，防止巨额医疗费用使家庭在财务上进入困境。[12]我国台湾地区在其全民健康保障计划中也设置了止损条款，即当病人的共付费用达到了规定的上限后，之上的费用将全部由保险金支付，个人不用负担止损线以上的共付费用，从而可以避免病人及其家庭陷入财务困境。[13]墨西哥也通过政府税收筹资，建立了巨灾医疗基金（FPGC），由联邦政府管理，用以提供引起灾难性医疗费用的专科医疗服务。[14-16]
我国的城居医保最高支付限额以上的费用主要由个人支付，这意味着其没有真正意义上的止损条款。上述国家或地区的经验启示我们，城居医保必须建立应对灾难性医疗费用风险的机制。在这一方面可以考虑在城居医保现有统筹层次之上，如省一级，建立灾难性医疗费用分摊基金，使之发挥类似于“社会再保险”的功能，[17]分散所辖地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀。灾难性医疗费用分摊基金的资金来源可以从城居医保基金户中按比例提取，考虑到居民保险的筹资水平较低，上一级政府可以适当财政补贴。
2.7 费用控制
为了控制费用支出，各试点城市都制定了城居医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额。同时，为了引导参保居民就近看病，减少医疗费用支出，各城市试点方案中对于住院医疗支出都有规定，医疗机构等级越高，起付线也相应地越高，而支付比例越低。杭州市和西安市还对儿童和学生的支付比例与其他参保人员的支付比例做了区分，前者更高一些，其保障程度也更大一些。
从以上各城市试点方案中费用控制方法可以看出，各方法都比较强调从需求方控制费用，相对忽视了从供给方控制费用。费用控制一般有两个途径：需求方控制与供给方控制，9个试点城市尽管在控制费用的细节上有所差异，但无一例外的强调从需求方控制，包括共付机制、起付线、最高支付限额、规定定点医疗机构和药店、诊疗项目和药品目录等。但这些费用控制的方法是以减少保障程度为代价的。
以共付机制为例，尽管需求方分担一定的费用可以帮助其有效地使用卫生保健服务，但使消费者自己支付部分费用，并未达到保障的目的，即将风险强加给了想转嫁风险的消费者。这个问题目前在城居医保中表现得很突出。由于缴费很低，城居医保集合的基金非常有限，且通常都规定了很高的共同支付比例，因而很难达到分散风险的目的，对于低收入居民更是如此。由于支付不起自负的那部分费用，有的居民只好选择放弃就医。因此，需要在防止过度使用医疗服务和防止风险扩散之间寻求适当的平衡。[18-19]
病人的共付比率（需求方费用共担的水平）的高低具有不同的激励效应。共付比率越高，病人使用的服务就越少，从而能够有效地防范道德风险，但也会导致医疗服务使用不足，从而影响效率。同时，需求方费用共担是一种累退的融资，因为它使得穷人与富人相比要为保健服务支付出其收入的更大比例。因此，需求方费用共担可能会成为获取医疗保障服务的障碍，对穷人而言更是如此。[20]
因此，国际医疗体制改革广泛实践的经验证明，从供给方入手进行费用控制是更为行之有效的方法，并且不以直接减少保障程度为代价。从供给方进行费用控制的关键是建立一套有效的支付系统，通过医疗服务的提供者形成激励，把控制费用的目标与临床治疗结合起来。对医疗服务的提供者采用什么样的支付机制将严重的影响医疗服务的成本和质量，并最终影响到医疗资源的有效利用。按服务付费会鼓励过度使用医疗服务，卫生服务提供者将诱发需求，而按人头付费和某种程度上的工资包干则鼓励减少医疗服务，并可能带来风险选择，因此，这两种极端形式的某种结合可能会带来更好的效果。一些健康经济学家已经强调了中间水平的卫生服务提供者费用共担（通常叫做混合支付）的好处。[21]通过支付者和提供者之间分担风险，混合支付可以鼓励卫生服务提供者尽量控制开支，同时又可以避免完全由提供者共担所导致的服务减少和风险选择。
因此，城居医保要加强供方费用控制，探索使用现代意义上的总额约束方法，即按人头支付法。实现按人头付费的方法有很多，单纯的按人头付费可以是医疗服务的提供者按每人每年收取固定的费用，也可以按风险调整，使得供给方避免极度的财务损失，同时减少供给方对病人接受治疗的限制。实施按人头支付需要医疗服务的提供方与费用的支付方有一个协议，这必然导致一个缔约过程（contracting）。在这一过程中，一方面医疗服务的价格、质量以及医疗机构所承担的责任风险都会有比较明确的规定；另一方面，医疗卫生服务的合同在位者与潜在签约人之间会存在竞争关系，在实现费用控制的同时，使得整个医疗系统的效率都得到改善。
2.8 基金管理
目前我国城居医保基金一般以市辖区以及县市为单位统筹，基金管理层级较低，贫困地区的保障基金可能入不敷出，而富裕地区的基金则可能大量沉淀，不能充分起到风险分担的作用。基金的统筹层次过低还会增加管理成本，甚至带来腐败。
许多国家和地区医疗保障改革的经验表明，在基金的管理方面，要提高统筹的级别，尽量减少基金的分割。这样可以减低管理成本，提高风险分担的程度，促进融资的公平性，缓解困难地区保障基金的财务危机。
因此，我们建议逐步提高城居医保基金管理的层级，比如先提高到市级统筹，并在时机成熟的条件下实现省级统筹。这样，不但可以合并大量分割的保险基金，提高风险分担的效率，优化保险资源配置，还可以降低管理成本。
2.9 与其他医疗保障制度的整合与衔接
2.9.1 试点城市的初步探索
对于城居医保、职工医保以及新农合之间的转换，不同的试点城市规定有所不同。比如杭州市允许城居医保与职工医保之间双向转换，同时还允许二者向新农合的转换。而绍兴市、西安市、宝鸡市、咸阳市规定了城居医保向职工医保的单向转换，不允许职工医保向城居医保的转换。而湖州市、武汉市、孝感市以及荆门市则没有作任何规定。
对于城居医保向职工医保转换时缴费年限的计算，试点城市规定也有所不同。如绍兴市规定补足补缴费用后参加城居医保的年限可相应视作职工医保缴费年限，西安市则规定城居医保的缴费年限可按职工医保缴费水平进行折抵，宝鸡市则规定缴费年限可合并计算。
由于城居医保与职工医保的筹资水平与保障水平都不相同，二者转换时应该根据缴费水平的差异调整缴费年限，以避免城居医保向职工医保转换过程中的机会主义，同时有利于后者的资金平衡。
值得注意的是，杭州市将职工医保、城居医保、新农合和医疗困难救助制度都视为基本医疗保障制度，并建立了基本医疗保险调剂基金，每年从基本医疗保险费的总筹资额中提取5％作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。这种做法将各项医疗保障制度视为一个整体的系统，有利于制度之间的融合。
另外，咸阳市将城市医疗救助与城居医保结合起来，对丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员的个人缴费部分，政府全额给予补助，从城市医疗救助资金中列支。即将“救助”与“保险”结合起来，以救助资金作为缴费，解决丧失劳动能力的残疾人和“三无”人员的医疗费用报销问题，将事后的救助转化为事前的保险，能更有效地动员救助资金。同时，二者结合起来运作也可以降低制度的运行成本。
2.9.2 未来医疗保障制度的整合思路
为实现医疗保障的全民覆盖，我国已经初步建立了以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。[22]第一个支柱是公共医疗保险。第二个支柱是社会医疗救助，由政府通过税收进行筹资，对经济困难和发生灾难性医疗费用的病人的医疗费用进行减免。社会医疗救助基金发挥着最后安全网和社会稳定器的作用。第三个支柱是商业健康保险。商业健康保险是国家整个医疗保障制度的重要组成部分。仅仅依靠政府的力量是无法满足人们多样化的保障需求的，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此与社会保险保障项目构成补充关系，以满足人们更高层次的医疗保障需求。
在“三支柱”的医疗保障制度框架实现全民覆盖以后，必须要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。未来医疗保障制度之间的整合主要包括公共医疗保险与医疗救助的整合以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合两个方面。
第一，公共医疗保险与社会医疗救助的整合。医疗救助体现了医疗保障的“利贫”性。由于医疗救助一般针对低收入群体，不但体现了人道主义精神和社会公平原则，同样也对消除贫困起着重要作用。但是医疗救助与社会保险并行的医疗保障体制被世界各国的实践普遍证明是缺乏效率的，比如泰国在实现全民保障计划以前，有专门针对低收入群体的“低收入者健康卡”计划（LICS），没有加入“低收入者健康卡”计划的穷人还可以申请免除费用。但是由于人群甄别的困难以及针对穷人的医疗服务质量堪忧，使得这些项目难以发挥真正的作用。因此，医疗救助的进一步发展方向是整合在公共医疗保险框架之内，即在财务上，将医疗救助基金同医疗保险基金整合；在管理上，统一纳入医疗保险的偿付体系。这样有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。国际经验证明，医疗服务的单一购买者的形成不仅有利于费用控制，对医疗服务系统也有良好的作用。这样一来，主管医疗救助的民政部门可以将精力放在其擅长的困难人群甄别和受益对象确定上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给医疗保险基金，这样做将更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。
第二，城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。目前城乡有别的医疗保障体系其最大的不同在于保障水平差异很大，因此，实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合的主导思想是：在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平。待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。
我们认为城乡整合的第一步应该着眼于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，这主要基于以下几点考虑：首先，从筹资水平来看，城镇居民医保与新农合更为接近，初步的整合有利于提高农村医疗保障的整体水平，符合优先次序原则。其次，从基金管理上来看，新农合在县级统筹，而城镇居民医保一般为地市级，初步的整合可以提高新农合的统筹层次，从而大大提高风险分担的效率，增强保险方对医疗费用的控制能力。再次，首先实现城镇居民医保与新农合的整合有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距，从而为医疗保障进一步的整合减少障碍。最后，随着户籍制度的改变，城乡居民身份区别也将不复存在，首先完成城市居民医保和新农合的整合也适应了户籍制度改变的要求。
3 结论与政策建议
以上我们分析了3省9市城居医保制度在九个方面的异同点，考察了各地不同做法背后的原因，并基于制度比较的视角考察了不同制度安排的绩效。研究表明，试点地区城居医保的制度结构一定程度上体现了与地区环境的相容性，不同制度结构之间的差异也反映了地区环境之间的差异。新制度经济学的理论表明，制度的动态演进必须具有“适应性效率”① 的制度特征。具有适应性效率的制度结构要允许组织进行分散决策，允许试验，鼓励发展和利用特殊知识，积极探索解决经济问题的各种途径。因此，在城居医保的制度创新中，首先要允许分散决策，允许各地多样化的制度选择。由于不同地区经济和社会发展水平差距以及各地不同的发展战略，各地可以实行分散决策，根据当地的具体情况因地制宜地自行确定城居医保参保范围、筹资水平、保障范围等。
分散决策形成了多样化的制度结构，而不同的制度结构在相互学习、借鉴和竞争中“优胜劣汰”，这就是自由选择形成的多样化制度结构“收敛”的过程。从更为宏观的视角出发，各地制度结构相互竞争的“收敛”过程构成了城居医保制度模式的自发演进。但显然，仅靠制度的自发演进难以满足城居医保的发展对有效制度的需求，因此，制度的设计和变迁就十分必要。在我国城居医保制度发展中，有必要参考制度“收敛”过程中呈现的一些共同制度属性，进行人为制度设计，确定全国大致统一的整体制度框架。政府主导下的“统一制度框架”的人为制度设计能够加快我国城居医保的制度演进过程，弥补仅靠制度演进难以满足社会对有效制度需求的不足。
因此，全国城居医保政策设计必须坚持“统一制度框架与分散决策相结合”的原则，将制度的自然演进和人为设计有机地结合起来。
收稿日期：2009－01－17；修订日期：2009－04－10
注释：
① 在诺斯看来，所谓“适应性效率考虑的是确定一个经济随时间演进的方式的各种规则。他还要研究一个社会去获取知识、去学习、去诱发创新、去承担风险及所有有创造力的活动，以及去解决社会在不同时间的瓶颈的意愿。”参见诺斯．制度、制度变迁与经济绩效[M].上海：上海三联书店，1999.
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