广东省人民医院（广东省医学科学院）血液科 广州 510080
摘要：目的：我科于2015年9月间收治1例AML患者并发右上肢软组织严重感染患者，经过全院大讨论商量抗感染治疗方案和本科室医生、护士的共同努力，此患者最终康复出院。以此提供一个有效预防软组织感染的临床护理方法。方法：对患者实施针对性抗感染治疗及个体化的护理。结果：得到患者和家属的认可，最终患者疾病转归，康复出院。结论：依照个体化的护理干预可有效控制患者感染。
关键词：AML患者；右上肢软组织感染；针对性抗感染；个体化护理；疾病转归
AML（acute myelocytic leukemia，急性髓性白血病）是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，临床特征主要为以骨髓、外周血中原始以及幼稚髓性细胞异常增生，主要症状为感染、贫血、出血，发热、脏器浸润、代谢异常情况也较为常见【1】。软组织感染是一种因致病菌侵犯表皮、真皮和皮下组织引起的炎症性疾病，致病菌有化脓性细菌，其他病原微生物有分歧杆菌、真菌等【2】。软组织感染后，局部会出现红肿、皮温增高、压痛等症状，严重者会出现坏死、溃疡及功能障碍等【3】。本文主要介绍一例典型的AML患者并发右上肢软组织严重感染后，对其实施个体化护理干预后，患者最终疾病转归，康复出院。现将患者有效的护理方法进行总结分析。现将相关护理报告如下。
1 临床资料
患者谢某某，男性，76岁，是一位儿女出国，仅有老伴陪伴的空巢老人。在外院经骨髓穿刺检查诊断为急性髓性白血病并发右上肢软组织感染，并给予达珂化疗，成分输血，细胞刺激生长因子注射、局部予换药，静脉予抗菌治疗和白蛋白输注等对症支持治疗。患者2015年9月3日首次入院，9月14日二次入院，就诊时无过敏史、无既往史，皮肤细嫩菲薄，拔针后穿刺口易发红。查体：患者神志清醒、精神萎靡，贫血貌，营养一般，体温38℃，心跳70次/分，呼吸20次/分，血压112/69mmHg。9月5日，右前臂输完RBC后，穿刺口发红，给予拔针后消毒。9月6日，穿刺口红肿痛，按静脉炎处理给予紫外线仪治疗+水凝胶敷料外贴【4】。9月10日，穿刺口红肿明显消退，给予水凝胶敷料外贴，并行相关宣教，患者出院。9月14日，患者因“高热，前臂局部皮肤红肿范围扩大，疼痛明显，皮温高”急诊入院，请整形科会诊，在患处7点钟方向疑似脓点处穿刺，未抽到脓液，局部给予聚维酮碘+静脉美平治疗，同时进行涂片与血培养。9月15日，换药时发现局部红肿范围继续扩大，表皮破损，少量黄色带血丝渗液，皮温仍高，给予局部聚维酮碘，静脉加用斯沃治疗。9月18日，红肿痛进行性加重，创面继续扩大，渗液增多，造口师指导后，局部改加藻酸盐银离子敷料，静脉美平改马斯平，输注白蛋白。9月21日，创面仍在进行性扩大，肢端肿胀，7点钟方向有4×2cm黄色组织覆盖，请烧伤科会诊，局部美克软膏外用，静脉改用威凡、万古霉素，舒普深。9月23日至9月25日，创面周边红肿每天呈2cm速度向外扩展，经烧伤科+感染科+风湿科+皮肤科+血液科+造口师会诊商讨，再次确认为非药物渗漏引起的皮肤损害，低蛋白血症影响伤口愈合，大量使用抗生素，菌群失调，导致二重感染，考虑为真菌感染，根据皮肤溃烂表现，累及表皮、真皮及皮下组织层，溃烂迅速往外扩展，且常规消炎效果不好，符合真菌感染表现【5】，最终确定了治疗护理方案为局部及全身的抗真菌治疗：用2.5%碳酸氢钠冲洗患处并湿敷10min，美克软膏厚涂于创面，无菌纱布包扎后用棉垫绷带缠绕固定，抬高患肢；9月26日，疾病转归，渗液减少，红肿消退，创面缩小，逐渐愈合；10月12日，患者出院。
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2护理
2.1穿刺口出现红肿的护理
①协助患者抬高患肢，以促进静脉回流，同时叮嘱患者禁止对炎症部位进行按压，以避免栓子脱落而导致栓塞；②用50%的硫酸镁溶液均匀洒于无菌纱布上并敷于患处，硫酸镁能有效降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，促进血管收缩，促使炎症吸收；③喜疗妥软膏擦涂穿刺部位，每次2~3g，每日2~3次，擦涂后轻轻按摩5~10min；④清洁消毒发生静脉炎的局部皮肤表层，将紫外线治疗仪照射接通电源预热20s，在离发生静脉炎的局部组织1cm出进行照射；⑤用水凝胶体敷料外贴于患处；⑥采用PICC置管，以减少药物对局部的刺激作用。
2.皮肤软组织感染伤口的护理
分析患者右上肢软组织感染的原因【6】，主要包括四点：①皮肤屏障功能障碍，老年人皮脂腺功能减退；②皮肤屏障功能受损：穿刺口发红；③皮肤潮湿：敷料浸水未及时揭除；④机体免疫功能下降：化疗后骨髓抑制。进行护理时，应根据患者皮肤局部情况及时改进换药方法：①炎症初期：对患处进行清洗，用紫外线治疗仪照射，局部外敷聚维酮碘，并抬高患肢；②渗液增多期：清洗发生静脉炎的局部皮肤表面，清除表面死皮，给予紫外线治疗仪照射治疗，局部应用藻酸盐银离子敷料，用棉垫包裹，并抬高患肢；③创面扩展期：冲洗并清理患处，美克软膏涂擦后用棉垫包裹，并抬高患肢。
2.3心理护理
持续治疗后，症状仍未见改善，患者出现了极度恐惧心理，甚至称要将手砍掉以保命。我们完全能体会患者的恐惧与绝望，针对患者的负面心理反应，给予足够的关心与心理支持，同时制定了相应的心理护理措施以缓解患者的精神压力，稳定期情绪。具体措施包括①采取医护联合的治疗模式，想尽一切办法控制病情发展；②解除切身痛苦，以提高患者的提高舒适度；③尽量避免对患处造成不良刺激，密切观察患处情况并及时换药；④协助患者日常生活，以解除其后顾之忧；⑤与患者家属保持密切联系与良好的沟通，联系患者国外的儿女回家探亲，让患者有足够的归属感与安全感；⑥鼓励患者及其家属，以增强致病的信心，提高患者对医护人员的信任感，进而提高其治疗的依从性。
2.4其他护理
在静脉炎护理、软组织感染护理、心理护理的基础上，我们还给予其他常规护理，具体包括①建立血液科护士工作群，开展医护微信交班讨论活动，对患者的病情进行及时汇报与商讨；②营养支持护理：根据患者的饮食习惯与嗜好制定食谱，以高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食为主，鼓励患者多进食新鲜蔬果，同时静脉输注白蛋白，请营养师会诊，增加蛋白粉服用；③体位与活动护理：指导患者取正确的体位，一般取左侧卧位，抬高右上肢，每日协助患者活动手指指端，以促进血液循环；④病情观察：密切观察患处进展，若恶化，则及时汇报医生并采取相应措施治疗，急性髓性白血病患者常会发热，每天对其体温进行监测，密切观察体温变化，及时进行护理记录并绘制体温单；⑤出院随访：制定出院电话回访表，采用电话回访的方式对出院患者的病情进行登记，同时对患者进行口头宣教，回答患者的各种疑问，提醒患者按时到院复诊。
3讨论
血液病病人真菌感染部位呼吸道感染最为常见，肺部58.35%，上呼吸道26.28%，皮肤软组织4.96%，本病例属于罕见病例。护理时，应熟悉掌握皮肤软组织感染的观察与护理；制定软组织真菌感染的换药流程；动态评估及记录护理效果；建立良好的护患关系，对患者进行连续性的健康宣教，促进患者对自身疾病的认识，从而积极主动配合治疗和护理工作。制定特殊患者出院电话回访工作制度，延续院外优质护理；建立血液病患者护理的相关图片库，通过对患者实施综合性的优质护理，进而促进患者康复，以提升患者对护理服务的满意度。，
参考文献：
[1]中国医师协会皮肤科分会. 皮肤及软组织感染诊断和治疗共识[J] .临床皮肤科杂志，2009，38（12）：810
[2]李若瑜，皮肤真菌病诊治中的新问题[J]皮肤病与性病，2011，36（8）：46
[3]中国医师协会皮肤科分会. 皮肤及软组织感染诊断和治疗共识[J] .临床皮肤科杂志，2009，38（12）：810
[4]王彦芝，唐淑景，崔红赏，等．水凝胶敷料治疗化疗性静脉炎疗效观察[J]．山东医药，2009，49（37）：43．
[5]徐伟格.血液病病人真菌感染的分析[J] .河北医科大学报，2012，38（12）：319-321
[6]王春红，ICU真菌感染高危因素分析及护理进展[J] .当代护士，2014.No.1
论文作者:陈映娟,张慈婵,林晓芬,罗敏贤
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/1
标签：患者论文; 软组织论文; 局部论文; 患处论文; 皮肤论文; 敷料论文; 上肢论文; 《中国误诊学杂志》2017年第8期论文;