（北京军区北戴河疗养院肾移植中心 河北秦皇岛 066100）
【关键词】肾移植；上消化道出血；胃左动脉栓塞术；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）05-0207-02
肾移植术后上消化道出血是一种严重的并发症，是肾移植患者早期死亡的主要因素之一。我中心于2014年5月发生肾移植术后急性上消化道大出血1例，经止血、促凝、输血等方法治疗无效，行经右侧股动脉胃左动脉栓塞术治愈，现将治疗经过及护理体会汇报如下。
1.病例介绍
患者男性，30岁，因慢性肾功能不全尿毒症期于2014年4月30日在我院行肾移植术，术后给予甲强龙500mg 1/日冲击治疗3天，口服霉酚酸酯1000mg 2/日，他克莫司3.0mg 2/日抗排异治疗。术后第四天患者出现尿量减少，血肌酐升高，彩超提示移植肾阻力指数RI大于0.75，诊断肾移植后急性排异反应，给予抗人T细胞兔免疫球蛋白100mg静滴1/日共10天。术后第16天晨起患者出现上腹部胀满感，8:00左右患者排鲜红色血便1次，急查血常规HGB81g/L。患者表现为烦躁不安，四肢发凉，继而出现反复呕血、血便，血压下降，急查血常规HGB41g/L。考虑上消化道大出血、失血性休克，给予抑酸、止血、促凝、输血、抗休克等治疗，共输入去白悬浮红细胞8U，新鲜冰冻血浆800ml，患者上消化道出血症状不能控制，当日晚15:30患者休克症状进一步加重，血压下降至75/45mmHg，心率146次/分，意识不清，呈叹息样呼吸，再次输入去白悬浮红细胞4U，新鲜冰冻血浆400ml，扩容、止血等治疗，患者血压升至90/50mmHg。考虑患者胃内出血量大，意识不清，麻醉条件受限，胃镜直视下视野差、电灼止血难度大，我科联合放射科行经股动脉胃左动脉栓塞术，术后患者出血量明显减少，继续给予抑酸、药物止血、促凝等治疗，患者恢复顺利，20余天后治愈出院。
2.护理
2.1 肾移植术后早期的护理
肾移植术后早期患者免疫力显著下降，各种手术并发症及术后并发症发生的风险增加，部分患者在急性排异反应发生后，由于术后应用大剂量激素及抗体治疗，患者感染及出血风险进一步增大。护理过程中应密切观察患者生命体征，观察皮肤黏膜有无出血倾向，观察凝血功能及血小板减少情况。每天准确记录液体出入量，特别是大小便量，观察大便颜色、性状，观察切口有无红肿，移植肾周有无局部隆起、包块，双下肢水肿严重程度，注意有无电解质紊乱情况。重视患者的不适主诉，观察有无胸闷、气喘、恶心、腹痛、腹胀等不适症状。
2.2 上消化道出血的护理
对于肾移植术后出现上消化道出血症状的患者，应安排患者住单人病房，令其禁食水，绝对卧床休息，建立2～3组静脉通路，迅速备血，输血输液速度宜快。指导患者严格按照医嘱服用药物，对于肾移植术后消毒隔离常规需要严格执行，给与患者特级护理，定时严密监测患者生命体征指标并进行心电监护，严密监测有无感染。加强皮肤护理，保持正确体位，避免呕血时进入气管。严密监测患者呕血、便血、尿量和有无再出血情况，监测患者有无急性循环衰竭的表现。随时备好抢救物品。
2.3 输血的护理
建立2～3组静脉通路并在必要时建立中心静脉通道，待输液体和血液需提前预热，尽快扩容，这样可以增加组织灌注[1]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆值得注意的是，要在整个过程中对患者进行必要的心理护理，帮助患者建立良好心态，积极配合治疗。针对个别烦躁不安、神志不清的患者，处进行药物治疗外，在输液时需对其四肢进行约束，避免发生意外。治疗中，注意保持室温合适，为患者做好保暖措施。
2.4 经股动脉胃左动脉栓塞术的护理
术前应做好皮肤的准备，备好两侧腹股沟区域的皮肤及剪短会阴部毛发至2cm左右，以不影响手术穿刺视野为宜，并保持皮肤清洁。注意触摸足背穿刺侧足背动脉搏动情况，以便术中及术后对照。术后应严密观察生命体征、意识情况及大小便颜色、性状、记量，监测血常规及凝血功能变化，禁食，绝对卧床，观察股动脉穿刺处动脉压迫器是否固定好，是否有渗血及血肿，观察穿刺侧足背动脉搏动情况及肢体皮肤的颜色、温度、感觉及等突然发生的呼吸困难等症状，如有异常及时报告医生并做好相应处理工作。术后12h内禁止穿刺侧肢体的弯曲及按摩，帮助患者床上进行翻身训练，动作轻柔，不宜幅度大。术后禁食24～48h，观察无出血后逐渐进食高热量、高维生素、易消化、无刺激性流质饮食，再逐步恢复进食半流食、软食或普通饮食。由于肾移植术后患者的特殊性，术后应限制高胆固醇、豆制品以及增强免疫食物的摄入，并禁食辛辣、粗糙、刺激性的食物，防止诱发出血，如浓茶、咖啡等。
2.5 预防感染
患者肾移植术后因应用免疫抑制剂导致免疫力低下，上消化道大出血后患者机体抵抗力进一步下降，救治过程中，在患者意识不清并出现呕血的情况下，应及时清除口腔呕吐物，保持头低脚高位，防止吸入性肺炎的发生。禁食期间做好口腔护理，保持口腔清洁，口腔护理2次/d，每次呕血后加强1次，增加患者舒适感，避免口腔细菌繁殖，防止口腔感染[2]。注意加强隔离和病房的消毒，告知患者加强自我防护。出现感染时，遵医嘱用药。每次排便后用温水或湿毛巾擦拭肛周；使用便器时，动作轻柔，注意有无破损，以免损伤皮肤[3]。根据病情，每1～2h协助患者更换体位，避免局部组织长期受压、预防褥疮的发生。
2.6 用药护理
严格根据医嘱用药，做好药物宣教，观察药物不良反应，定期检查血药浓度。注意静脉血管通路的保护，避免在内瘘侧进行穿刺，严禁在内瘘侧留置静脉留置针。用药期间，注意体温的监测，定期查血常规及肝肾功能、电解质变化。
2.7 预防电解质紊乱
救治过程中大量的输血、补液、扩容，容易导致患者电解质紊乱，要严密观察患者病情变化，重视患者主诉，监测电解质变化，如发现低钾、低钠、低钙时，应及时补充电解质；当发现高钾血症时，应立即予静脉降钾治疗，必要时行血液透析。
2.8 心理护理
当患者出现大量呕血、便血时，往往出现的是恐惧、焦虑，甚至濒死感。术后病情变化不像预期的那样理想，就会对治疗失去信心。护理人员应体贴患者，针对不同情况采取针对性心理护理。抢救工作应有序的进行，忙而不乱，可以减轻患者的紧张情绪，还可以让家属陪伴，使其有安全感[4-5]，医护人员熟练的操作、沉着、冷静、认真的工作态度，使患者树立了战胜疾病的信心，取得了患者的信心和配合。同时对患者及家属进行心理疏导，争取家属的配合，使患者达到接受治疗和康复所需的最佳身心状态。
肾移植术后上消化道出血是一种严重并发症，一旦发生，往往难以控制，所以对于预防、治疗和密切观察患者的病情显得尤为重要。本例病例病情复杂，起病隐匿，病情进展快，并迅速出现昏迷，在保守治疗不能有效维持患者生命体征的前提下，患者因昏迷状态麻醉条件受限制，给开放手术及胃镜直视下止血增加了困难，选择经股动脉胃左动脉栓塞术，迅速、安全有效的达到止血的目的，避免胃镜直视下止血时操作加重消化道黏膜损伤的危险，提高了抢救成功率，避免了死亡，减少了并发症而达到了康复的目的。
【参考文献】
[1]汪涛.失血性休克患者早期加温输液输血的护理[J].临床护理杂志，2014，4(l3):78-80.
[2]姚成芹，姚成花.70例上消化道出血患者的抢救配合与护理[J].现代中医结合杂志，2009，18(12):1433.
[3]李宜娟，张红梅.急性上消化道出血护理体会[J].吉林医学杂志，2008，12(29):2382.
[4]艾海梅，欧阳和生.急性上消化道出血的观察与护理[J].中国实用医药，2011，6(32):228-230.
[5]郭得兰.80例急性上消化道出血的观察与护理[J].中国医药指南，2012，10(23):371-372.
论文作者:潘迪,王茜,张春媛,龙伟
论文发表刊物:《心理医生》2017年5期
论文发表时间:2017/5/24
标签：患者论文; 术后论文; 消化道论文; 动脉论文; 肾移植论文; 栓塞论文; 有无论文; 《心理医生》2017年5期论文;