湖南省郴州市第一人民医院医保科 423000
坚守“以收定支、收支平衡、略有结余”基金管理原则，是医保可持续发展的基本底线，但由于多种原因导致医疗费连年上涨，各地医保基金捉襟见肘。2013年全国有32.4%的统筹地区职工医保基金、17.4%的统筹地区城镇居民医保基金出现当年收不抵支，医保基金的安全可持续性受到了冲击。分析影响医保基金安全的因素，医、保、患三方都有着不可推卸的责任和义务。本文主要从这三方进行分析，提出建议，共同努力保障医保基金安全。
1、医保经办机构的因素
1.1统筹层次低、制度不统一：现我国城乡医疗保险制度包括职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度。但三种保险制度模式在筹资标准、待遇水平、保障范围等均不相同。制度分设，管理分割，存在机构重叠、重复参保、资源浪费、效率低下等诸多问题。同一地区同一险种的参保人员在就医选择、待遇水平等方面存在明显差异。不仅影响了制度的公平性，也削弱了医保的共济性，是影响医保基金安全的重要因素之一。
1.2基金征缴不足：应收尽收是保证医保基金收入的源头。但多种原因造成医保基金征缴不足。一是经办机构征缴工作不到位，存在少收、漏收现象；二是地方政府采取行政手段对部分特殊人群和单位实行缴费减免、打折等，减少了的基金筹资总量，政府又未予补足；三是老龄化社会的到来，退休职工不缴纳医疗保险费，但其医疗费用的支出占到职工医保住院总费用的60%。该收的未收足，该缴的未及时缴，增加了医保基金收不抵支的风险。
1.3公开透明及社会监管不够：医保实施了二十年，参保人十多亿，医保基金数千亿，关乎大家切身利益的医保基金收入、支出、结存却没有足够的透明度。特别是近几年，各地爆出医保基金“赤字”，引发民众对医保基金合理使用的疑虑。而社会监督没有真正发挥作用，大部分流于形式。
1.4管理人员的缺乏。政府对医保经办机构建设投入不足，缺人手、缺经费的状况普遍存在。随着全民医保的实现，参保人员多、定点医院和药店多、经办人员少的问题更为突出。医保经办机构对核算、信息、谈判等专业人才的缺乏，也严重影响经办机构队伍建设和作用的发挥。
2、医疗机构方面的因素
医疗机构是医疗保险最大的服务供方，其不合理的医疗行为是导致医疗费用迅速增长的主要原因。
2.1四个不合理现象突出：由于经济利益的驱使或无限制满足患者需求，医院“四个不合理”现象突出。纠其原因既有利益诱导下的医生个人主观行为，也有经济任务下的医院扩张发展客观需求。突出表现为滥用抗生素、辅助用药多、重复检查、套收费或多收费等，导致住院人均费用不断上涨，医保基金不合理支出加大。
2.2入、出院指征把关不严：随着医保待遇水平的不断提高和人们对健康意识增强，大病大养，小病调养，医生将可在门诊检查和治疗的收住院，入院指征把关不严，住院率居高不下。导致真正需要住院的得不到及时有效的治疗，浪费了医疗资源，降低了医保基金的使用效率。
2.3对医保管理认识不足。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆医疗机构对医保政策的不理解和错误解读，容易造成对医保管理的误解，甚至抵触。拒收、推诿医保病人的情况时有发生。特别是在服务协议、支付方式、审核拒付等方面，医疗机构和医保经办机构之间争议较大，在沟通和理解不到位的情况下，医保将基金安全风险转嫁给医院，医院又将风险转嫁给参保患者，医、患、保三方关系紧张，为医保基金的安全和医院的可持续性发展带来了隐患。
3、参保人方面的因素
3.1参保人预期过高。
医保待遇水平的不断提高，参保人对医保的要求也越来越高，产生了“福利化”依赖，加上政府在做宣传时，追求效应、模糊概念（如可报范围的报销比例与实际报销比例），打造政绩工程，误导群众产生不合理的预期。
3.2参保人对医疗需求的增加
参保人员对医保的预期过高，医疗需求也随着增加。特别是职工医保患者，由于本身经济基础较好，对高档病房、高档药物、高档材料的需求增加。且随着新技术、新项目的开展，人们更愿意选择创伤更小、疗效更确切，但费用也更高的项目。导致人均费用增长和个人自费比加大。
4、建议
4.1加大征缴力度，增加基金收入。
坚持强制性参保缴费，对不及时足额缴费的单位，应采取措施强制征收。对少报、漏报的，可聘请社会审计机构进行第三方审计，加大基金征缴力度，加强社会监督，确保基金应收尽收。
4.2科学制定政策，提高管理水平。
一是提高统筹层次，统一政策。让参保人最大限度地公平地享受医保政策，真正发挥医保的保障作用。在制定政策时，应经过认真调研、缜密的分析、科学的核算、广泛征求意见，不能因政绩工程盲目“提待”，更不能因基金不足损害参保人的利益。
二是加强管理水平。经办机构应加强信息化、专业化队伍建设，协调好与医疗机构和参保患者的关系，在医疗协议、支付方式、审查考核上多以谈判、沟通的方式推进、执行，争取互相支持和理解，实现三方互利共赢。
4.3规范诊疗行为，减少基金不合理支出。
医保智能化审核平台是近几年来开发的一个医保大数据审核平台，可将各定点医院的所有医保诊疗单据进行全面、精准、高效、智能化的自动审核。较好地实现了对医院事前、事中的监管，将滥用医保基金的行为控制在行为发生之前，对规范医疗行为起到了较好的监管作用，有效缓解了当前人工按比例抽审，粗暴放大处罚模式带来的弊端和矛盾。
4.4实行医保医师管理，加大考核力度。
医疗机构应加强医生“一支笔”管理，实行医保医师管理，完善培训计划，加大奖惩力度，对有严重违规或屡次违规不改的可取消医保医师处方权，并与其职称晋升、评先评优等方面挂钩，让医生主动参与到医保管理中，形成规范诊疗、合理控费的良好环境。
4.5加大医保政策的宣传，树立理性消费观念
基本医疗保险重在保基本，免费医疗和医保“福利化”，不符合医保的可持续性发展需求。因此在医保政策的宣传中，要强化节约意识，约束就医行为，逐步树立起正确的医保理念和预期，真正明白积极维护医保制度、自觉按医保的政策规定履行义务、享受权利，就是从根本上维护自身的长远处益。这样，人民群众才会得到更可靠的医疗保障，才能将真正享受到“平时少得病、得病有保障、看病更方便、治病少花钱”的新医改实惠。
参考文献：
[1]姚涧磊.强化对医疗服务行为和费用监控的思考[J].中国医疗保险，2014，70（7）：18-20.
论文作者:李亚俐
论文发表刊物:《航空军医》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：医保论文; 基金论文; 参保论文; 医疗论文; 机构论文; 医疗机构论文; 不合理论文; 《航空军医》2015年第7期供稿论文;