（河南中医药大学2015级硕士研究生 河南 郑州 450000）
【摘要】厥阴为阴尽阳生之脏，肝阳升发，需肝血濡润，肾阳温煦，脾土温和；脾肾阳虚，肝阳虚馁，阳气升发之力不足，则阳虚而致阳郁，郁而化火，形成寒热错杂病机。乌梅丸为厥阴病主方，具有清上温下之功，温补脾肾，暖肝达郁，兼清心肝，临床所治病症广泛，寒热错杂之证，可借鉴化裁运用。
【关键词】厥阴病；乌梅丸；寒热错杂；阳虚；阳郁
【中图分类号】R289 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）15-0344-01
“伤寒脉微而厥，至七、八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔，蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利。”[1] 厥阴病，有阴阳寒热胜负之殊，阴胜者则寒而转少阴死证，阳胜者则生，而阳复太过则热胜，又可见下利便脓血等症；故厥阴病多见寒热错杂病机，症状繁多复杂，乌梅丸为厥阴病篇主方，因此执简驭繁，运用乌梅丸关键在于理解其主治病机。
1.乌梅丸方证探析
厥阴为阴尽阳生之脏，阴尽者，如春回大地，寒消阳长，阳气初升未盛。肝主升发，阳气生升，赖肝气调达；“肝属木，乃生气所寓，为藏血之地，其性刚，而喜条达，必须水以涵之，土以培之，然后得遂其生长”，因此肝木调达则赖于水土之和。人身元阳为一身阳气之根，五脏之阳气非此不能发；水生木，其意一为肾水要滋养肝木，使肝木不燥，肝体充盈，阳气不亢；另则为肾水要温，即肾阳须温煦肝木，使肝阳得发，而不虚馁，则肝木生升之机不息。肝内藏相火，“君火以明，相火以位”，相火代君行令而游行周身，相火即肝中阳气。若肾阳不足，肝木失温，肝阳虚馁，升动之力不足，升发不畅，则阳虚而致阳郁，郁而化火，而成寒热错杂之机。因此，肾阳是肝木升发的根本，肾阳虚衰、肝阳升发之力不足，阳虚而郁，是足厥阴为病具有寒热错杂之性的内在病机。
“凡厥者，阴阳气不相顺接变为厥。厥者，手足逆冷者是也。”阴阳不相交接则成厥，阴阳失交之由，有虚实两端，虚者阳虚无以温达四末，实者邪实阻遏气机、阳气郁遏而四肢末失温。四肢禀气于脾胃，阳虚不温或邪实阻滞皆在于脾胃：其一，脾胃居于中焦，主司气机升降，为阴阳升降之枢轴，“左右者，阴阳之道路也”，脾升胃降，则人身气机升降出入无碍，阴阳交济，而四肢温暖，倘痰饮、水湿之邪，瘀血之疾，情志之变阻遏于中，气机失调，升降出入失序，则脾阳被阻，阳气不达四末而见手足不温；另则，脾主四肢，脾胃阳旺，行气于四肢，则四肢暖而手足温，即“阳盛而四肢实”之意，倘脾胃虚弱，中阳虚馁则肢体失于温煦而见手足不温。因此厥之病机为阴阳气不相顺接，而其中关键在于阴阳升降之枢—脾胃。
由此观之，厥阴病的病理机制主在肝木，而与脾肾亦息息相关。乌梅丸病机，即为脾肾阳虚，水土皆寒，不能温养肝木，而致肝木枯燥、肝阳虚馁，郁而化火。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本方证要点为上热下寒，虚寒为本，实热为标，寒因脾肾阳虚、肝阳虚馁，热因阳虚升发之力不足、郁而化火。
乌梅丸具有温补脾肾，暖肝达郁，清热泻火之功；药以附子、干姜、细辛、蜀椒温补脾肾，人参健运中土，此治在先后天，暖水温土；肝木体阴而用阳，肝木调达之性，需要阴血濡润，则升发而不亢盛，无肝阳上亢、肝气上逆之弊，因此，以当过、乌梅，养血柔肝，其中乌梅酸敛，此处用之缘何？概肝阳虽虚，而已有阳郁化热之机，“肝欲散……以酸泻之”，故取乌梅酸敛之性，补肝之体又敛肝用之过；黄连、黄柏者，清阳郁之热，诸药合用，寒温并施，繁而不杂，配伍精巧。临证可根据寒热胜负灵活加减，热盛者可酌加知母、川楝子、黄芩等，或调增黄连、黄柏用量，寒盛者可增附子、细辛、干姜之量，或入肉桂温补命火，阴血不足，可入白芍、枸杞、女贞子、旱莲草等，兼夹湿邪，可配白术、茯苓、泽泻运脾化湿。
2.医案举隅
张某某，男，65，濮阳人，以“入睡困难5年，便溏1年”为主诉就诊，患者为邻居，5年来入睡困难，眠浅易醒，平素畏寒甚，身乏力、双下肢明显，手足凉，心烦易急躁，口苦粘，纳喜温饮，大便溏，1～2次每日、晨起必泻，阵发烘热，舌前半疼，舌体胖，质淡红，苔薄白，脉细。中医诊断：不寐。辨证属脾肾阳虚，心肝火旺，以乌梅丸加味，处方：乌梅15g 黄连3g 黄柏10g 细辛2g 川椒5g 桂枝10g 当归15g 制附子9g 炒白芍15g 生龙牡各30g 干姜10g二诊患者诉，睡眠明显改善，余症亦减，现阵发烘热汗出明显；中药守上方加知母10g
按：肾阳为一身阳气之本，督脉为“阳脉之海”，太阳经为人身藩篱，二者皆以肾阳为本而行于人身背部、纵行体表，温煦周身，抵御外邪；寒主收引，肾阳不足，阳虚寒盛，则头背紧而不适；肾阳虚衰，火不暖土，则脾阳亦虚，故喜热饮，脾土不运，水谷不化而下注，则大便溏，晨起必腹泻者，土虚木乘之故，盖晨为四时之春，肝木升发之时，脾土虚弱，不耐木乘，故见晨起泻；脾肾阳虚，身失温煦，阳气不达四末，则见手足冰冷、恶风寒；“阳气者精则养神”，阳虚神失所养，故见眠浅、入睡困难。
火为木之子，肝郁化火，木火扰心则见心烦急躁；舌为心之苗，舌前部为上焦所属，“诸痛痒疮，皆属于心”，舌前半疼痛，故为心火偏盛；苦为火之味，火灼津凝，则见口苦粘；“诸逆冲上，皆属于火”，烘热汗出之症，为火热上炎、迫津外泄所致；此为心肝火旺之证。患者脾肾阳虚，而又见心肝火旺之证，原由为何？此缘阳气虚馁，肝失升发，阳郁而致，其故可由晨起溏泄一症分析。四时之中，肝应于春，主升发之令，以时辰划分，凌晨3时应于立春节气，6时应于春分，皆属肝木当令，常人肝木升发无碍，则无郁克脾土之患，患者脾肾不足，水寒而土湿，肝木失温，土湿木郁，则升发无力，克陷脾土而见腹泻，因此患者之肝旺在于脾肾之本虚。
故患者证为脾肾阳虚，心肝火旺。治当温补脾肾，兼清君相之火。以乌梅、当归芍药补肝之体，细辛、干姜、附子温补脾肾、祛脏寒，桂枝、川椒暖肝达郁，黄柏、黄连清泻君相之火，黄连兼清上热，清心以泻肝，龙骨牡蛎重镇安神。二诊患者症状大减，而烘热汗出较明显，为君相火炎之证，故入知母增清火之力。
乌梅丸作为厥阴病的代表方剂，立法组方即是针对厥阴具有阴尽阳升的生理特性及为病寒热兼夹的病理特点而设，主治证为脾肾阳虚、肝（阳）郁化热，病机为阳虚而阳郁化热，凡属此病证者，均可参考本方，加减运用。
【参考文献】
[1]熊曼琪.伤寒学[M].北京：中国中医药出版社，2011.
论文作者:张怀楠
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/5
标签：乌梅论文; 阳气论文; 寒热论文; 黄柏论文; 阴阳论文; 脾胃论文; 温煦论文; 《医药前沿》2018年5月第15期论文;