宿连政1 宿全才2 刘振海2通讯作者
齐鲁医药学院 山东淄博 255213；
潍坊市人民医院 山东潍坊 261041
【摘 要】随着人类寿命的延长和我国正在逐步迈入的老龄化社会，接受手术的老年患者人数将会逐年增长。老年人的功能贮备降低，而且多合并有其它疾病，成为老年患者围术期发病率和病死率较高的主要原因1。为确保老年病人的围术期安全，术前进行细致的评估，选择适合的麻醉方法，术中采用谨慎熟练的麻醉技术和麻醉药物，术后给予良好的护理，则可以最大程度地减少围术期并发症的发生。本文将报道一例右股骨颈骨折的84岁老年女性，在合并Ⅱ型呼衰的情况下的麻醉手术管理，以期对老年病人的麻醉管理有所借鉴。
【关键词】老年患者；骨折；麻疹方法
【中图分类号】R 4 7 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0169-02
1 临床资料：
患者高龄女性，84岁，40KG，以右髋部摔伤后疼痛活动受限9小时为主诉入院，已在外院行右髋关节X线片，提示右股骨颈骨折，为求进一步治疗于我院就诊，急诊以股骨颈骨折收治入院。患者体重仅40KG，既往患有慢支、肺气肿30余年，桶状胸体征明显，高血压3年，未行规律治疗，入院血压为160/100mmhg，自述有口服氨茶碱过敏史。患者一般状况较差，数十年来均不能平卧，长期半卧位，且活动量极少，因对于憋气已经不能耐受，无法配合我院医护人员进行肺功能检测，呼吸困难严重程度已达4级，肺功能分级已达IV级。
专科查体：脊柱生理弯曲正常，椎体椎旁间隙正常无压痛。右髋关节肿胀明显，有叩击疼；下肢成外展60度畸形，患者轴向叩击疼阳性，4字实验阳性，Bryant底边缩短，shoemaker线交于健侧脐下，下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，足趾活动正常。
实验室检查： ECG示窦性心律，胸导V1-V3导联R波递增不良。胸片示主动脉粥样硬化，双肺慢性支气管疾患，右下肺大炮？气胸？。心脏彩超示EF=55％，主动脉瓣钙化并少量反流，二尖瓣少量反流，三尖瓣少量反流。血常规、凝血常规、生化等其他实验室检查均无明显异常。
诊断：1、右股骨颈骨折 2、重度骨质疏松 3、慢性支气管炎 4、肺气肿
2 麻醉手术过程：
患者入室后，检测血压、心率和Spo2。初始Spo2为64，心率为90次/min，血压为160/90mmhg。首先行桡动脉穿刺检测有创动脉血压，同时行血气分析第一次（尚未吸氧），血气结果为：PH=7.42，PCO2=59，PO2=45，Na+=132，K+=3.3，Ca++=1.16，Glu=5.2，Lac=0.7，Hct=42％，HCO3=38.3，HCO3std=38.3，TCO2=40.1，BEecf=13.8，BE=11.3，SO2c=82，THBc=143，此结果印证了患者合并Ⅱ型呼衰的状态。然后行面罩吸氧，行颈内静脉穿刺置管并检测中心静脉压，CVP=5，穿刺成功后行血气分析第二次，血气结果为PH=7.40，PCO2=61，PO2=267，Na+=132，K+=3.3，Ca++=1.16，Glu=5.2，Lac=0.7，Hct=42％，HCO3=38.3，HCO3std=38.3，TCO2=40.1，BEecf=13.8，BE=11.3，SO2c=82，THBc=143。
经外周静脉滴注甲强龙40mg，然后嘱患者取左侧卧行硬膜外穿刺，选择L2-3为穿刺点，穿刺置管顺利，然后推注1.5％的利多卡因3ml，5mim后测试麻醉平面为T8-L5，麻醉平面满意，在推注利多卡因5ml，5min后再推注利多卡因5ml，然后开始手术。手术过程顺利圆满结束。手术过程患者血流动力学尚稳定，出血400ml，尿量200ml，补液1500ml。手术结束前5min，行血气分析第三次，血气结果为：PH=7.35，PCO2=70，PO2=274，Na+=132，K+=3.3，Ca++=1.23，Glu=5.1，Lac=0.9，Hct=34％，HCO3=38.6，HCO3std=33.3，TCO=40.7，BEecf=13.0，BE=10.6，SO2c=100，THBc=116。
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手术结束时，患者呼吸平稳，血压、心率稳定，无胸闷憋气，无恶心呕吐，观察5min后患者各项监测指标正常，神志清醒，无不良反应，送回病房。患者安返病房后六小时，回访患者时Spo2为99，心率为 80次/min，血压为150/60mmhg。患者对于麻醉手术十分满意。
3 讨论：
对于老年患者这个群体而言，都或多或少的存在器官储备功能具的下降，而且这种下降存在巨大的个体差异。这就增加了老年病人麻醉手术的潜在风险。
高龄高危患者手术的麻醉管理，是一种风险较大的麻醉类别。麻醉方法选择必须整合多方面的因素综合考虑，例如手术类型、 患者病情、 医师的技术经验甚至是检测设备的类型。 对于下肢手术而言我们首选椎管内麻醉2。但麻醉平面的调控受麻醉管理因素和患者自身因素的影响，且椎管内麻醉存在一定的失败率，如果麻醉平面过低或者无效，手术不能顺利进行，还对患者造成了伤害，如果平面过高，会干扰患者的呼吸循环功能，甚至威胁患者生命，需要气管插管建立气道。但是如果控制得当椎管内麻醉对于下肢手术更具有优势。
虽然有文献称腰硬联合麻醉在下肢手术中比硬膜外麻醉具有优势3，但是我们认为对于老年人尤其是病情严重的患者，CSEA比EA对于呼吸循环功能的影响更为显著，不利于维持患者的生命体征的稳定，尽管CSEA麻醉药用量小，麻醉起效快、效果确切，手术区域肌肉松驰完全4。
全身麻醉对机体可产生多种影响，对于呼吸系统而言，可引起肺部的机械性、结构性和功能性的改变，导致术后肺部并发症的产生，还可以通过抑制肺泡表面活性物质的释放、增强肺血管对α-肾上腺素能受体激动剂的敏感性等机制，导致PPC。并且膈肌移位的改变以及V/Q的变化等均可对呼吸系统造成不同程度的影响。
全身麻醉也拥有其他麻醉无可比拟的优点，气管插管可以控制气道, 即使发生严重的呼吸系统并发症, 也便于迅速处理，且便于吸氧、吸痰和其他分泌物。由于控制了气道可对呼吸系统疾病进行快速有效的治疗，为手术患者提供安全保障。但是，基础肺部疾病可影响呼吸机撤机得成败，有文章显示，随着呼吸系统疾病的病程的不断延长，呼吸肌结构损伤，肌纤维重塑，横膈功能障碍，成功撤机的可能性就越来越小。机械通气时气体是在正压压力下进入肺内的，但准备撤机时，如果病人已经无法呼吸做功，氧气的减少和二氧化碳的增加会导致撤机失败。这已经成为严重呼吸系统疾病全身麻醉的一个难题5-6。
所以，我们在科室领导的指导下，整合本院多科室的会诊意见，并结合患者实际情况和手术需要，决定为患者实施连续硬膜外麻醉，并充分供氧，进行严密观察和监护，常规监测患者BP、HR、ECG、SpO2，并监测患者中心静脉压、动脉血压及进行血气分析，根据监测指标进行积极纠正。
对于老年患者的麻醉，术前结合动静态肺功能测定和血气分析等检测指标进行全面的评估并进行充分的准备是十分重要的7，而且应当尽量选取对呼吸循环功能影响小的麻醉药物和麻醉方法，并加强呼吸循环的检测，以期减少麻醉手术并发症、增加围术期安全性。当然对于过分强调纠正患者异常状态而贻误手术时机的做法我们是不赞同的。肺部结构的改变可能已经存在数年数十年，麻醉手术短短的几小时不可能将其纠正，而且短时间的人为纠正这种改变，会不会对于机体亦是一种变相的应激，亦是值得我们思考的。同时，全面准确的检测和合理的术后的管理的重要性也药引起我们的重视，这将为患者的康复提供进一步的保障。
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论文作者:宿连政1,宿全才2,刘振海2通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
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