（丘北县中医院 云南文山 663200）
当前，在肿瘤之中胰腺癌属于恶性程度最高、预后极差的一类，是全球公认的“癌中之王”。 由于胰腺位于腹膜后，位置结构复杂，起病隐匿，症状和体征无特异性，不易早期诊断和鉴别，且发病率不断上升。2014年最新统计数据显示，在美国，男性胰腺癌新发估计病例数居第10位，女性居第9位，占恶性肿瘤死亡率的第4位［1-2］。胰腺癌在我国恶性肿瘤死亡率中位居第8～10位，呈逐年上升趋势。在确诊时75%的胰腺癌发现时即为晚期，确诊后平均生存时间小于6 个月，5 年整体生存率小于6%[3-5]，预后较差。近年来随着医学的不断发展，通过影像学诊断技术及生物学检测技术对胰腺癌的诊断得到了一定的提升，但胰腺癌的早期定性、定位诊断及鉴别诊断问题依然比较困难［6］。因此有必要对胰腺癌的诊治进展进行总结，为日后的诊治提供科学有力的依据。
1 胰腺癌的诊断
胰腺癌的主要症状包括上腹不适、体质量减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。但患者的首发症状因肿瘤所在部位而异，如胰头癌患者常以黄疸伴腹痛、消瘦而就诊，胰体尾部癌首发症状常为中上腹痛伴饱胀感及腰背部放射痛等。由于各种检查及诊断方法的敏感性和特异性各不相同，所以胰腺癌的诊断、鉴别和分期需要依靠多种实验室及影像学诊断方法相结合[7]。对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如肿瘤标志物、超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振显像(MRI)、正电子发射断层扫描(PET-CT)、超声内镜(EUS)等。
1.1 肿瘤标志物
CA19-9为临床上公认具有较高特异性和敏感性的肿瘤标记物临床上最常用的辅助诊断，但并不是其诊断的特异性标记物。研究显示，CA19-9在联合CA50、CEA、CA242 等肿瘤标志物共同进行诊断和分期时，诊断结果良好。据相关研究人员利用三者联合进行诊断，胰腺癌的敏感性和特异性较高，均可达95%以上。另外，近年来学者尝试通过全基因组分析和蛋白质组学方法寻找胰腺癌发病早期敏感性和特异性更高的肿瘤标志物，例如miR21，miR196a 等miRNAs［8］被认为在胰腺癌的早期诊断上具有巨大潜力。此外，“液体活检”(Liquid biopsy) 技术或将为胰腺癌的早期诊断带来革命性进展。随着基因测序的飞速发展,可以通过检测并计数血液中的循环肿瘤DNA (circulating tumor DNA，ctDNA) ，即经脱落或凋亡后进入循环系统的肿瘤细胞DNA，代替复杂的、具有创伤性的活检［9］。Bettegowda 等［10］研究发现，ctDNA 水平在早期和晚期肿瘤中存在差异，在对640例肿瘤患者的研究中发现，ctDNA 可检测超过75% 的包括晚期胰腺癌在内的多种恶性肿瘤。然而目前关于“液体活检”在早期诊断中的应用仍需大量实验验证。
1.2 超声
超声具有无创、快捷、简便易行等优点，常作为胰腺癌的初步诊断和随访方法。胰腺癌的超声表现常为胆管扩张、胆囊肿大以及胰腺低回声影，对肝脏、胆管和较大的胰腺肿块具有较高诊断价值，但对较小（<2cm）的胰腺癌检出率较低，敏感性及特异性不高，诊断价值有限。
1.3 计算机断层扫描(CT)
CT 是胰腺癌诊断中最重要的影像学检查之一。螺旋CT 图像伪影少, 成像质量高、速度快, 增强后动脉显示更加清楚。不同CT 扫描技术的侧重点各异: ① 上腹部平扫及增强扫描可显示较大的胰腺肿瘤和肝脏、胰腺旁淋巴结；② 中腹部薄层动态增强/胰腺薄层动态增强( 扫描层厚度≤3mm) 是诊断胰腺病变的最佳CT 技术； ③ 多平面重建( MPR) 是显示胰腺肿块毗邻关系的最佳技术; ④ CT 血管造影(CTA) 是显示胰腺相关血管病变的理想技术。
1.4 磁共振显像(MRI)
MRI 的软组织分辨率高、无碘过敏、无电离辐射，也是诊断胰腺癌及辅助分期的一项重要影像学检查手段。研究显示，磁共振扩散加权成像能清楚显示胰腺癌病灶情况，将MRI中B值调整为400s/mm2 时具有最佳的图像效果，其与表现扩散系数联合测定，共同分析，能提高胰腺癌病灶的检出率。在排除及检测肝微小转移病灶、胆、胰管的
解剖方面优于CT，但在诊断淋巴结浸润方面不如CT。
1.5 正电子发射断层扫描(PET-CT)
PET-CT是PET与CT的结合，在对胰腺癌诊断方面将优势相结合，不仅能较准确地反映病灶范围、大小及与周围组织的关系，还能通过肿瘤代谢显像提示肿瘤的良恶性，对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19-9显著升高的患者，推荐应用。据相关研究显［11-13］，
该诊断方式具有较高的敏感性、特异性及准确性，并明显高于增强CT；此外，PET-CT 结合增强CT 检查具有明显优势，其敏感性及特异性均能高于90.0%。但它作为补充，不能代替多期薄层螺旋CT及MRI。然而PET-CT价格较为昂贵，不易被患者及医生所接受，因此临床报道率较低。
1.6 超声内镜(EUS)
EUS 将超声与内镜结合, 使得高频探头通过内镜孔道紧贴胃十二指肠壁, 避免了回声衰减和肠道气体干扰, 提高了对早期胰腺癌的诊断率。EUS对于直径≤2cm的小胰腺癌诊断阳性率为73.7% ～100% [14-16]。EUS能同时显示胰腺癌的大小，肿瘤是否侵犯周围血管、组织以及有无淋巴结转移，故有较高的TNM分期诊断准确率［17］。NCCN 指南推荐应用超声内镜( EUS) 对胰腺癌高危人群行早期筛查［18］。近年来，临床上尝试开展了一系列的新技术以提高EUS 影像学诊断的准确性，包括造影增强超声内镜(CEUS)及超声内镜弹性成像技［19］。在EUS下使用造影技术，可提高EUS 对肿瘤的鉴别诊断能力，尤其是胰腺癌与低回声肿块的鉴别［20］。CEUS通过不同的增强表现，可对80%～90% 的局灶性病变作出鉴别诊断。
2 胰腺癌治疗进展
2.1 胰腺癌的外科治疗
目前根治性手术仍然是唯一可能治愈胰腺癌的方法。胰腺癌一经确诊，若无禁忌症，应首选手术治疗，能否根治性切除（R0）是影响其预后的最重要因素之一。胰腺癌根治性手术切除术后患者5年生存率为20%～25%，而未手术患者仅为1%～5%。关于胰腺癌的手术治疗，要特别注意可切除性的判断。胰腺癌的可切除性评估可分为可切除、可能切除和不可切除三类。能切除者行胰十二指肠切除术，失去根治性手术切除机会患者可行姑息性手术解决梗阻性黄疸、十二指肠梗阻等临床症状，以改善生活质量。
2.2 放射治疗(RT)
放射治疗(RT)一种是根治术后辅助性放疗,胰腺癌的放疗主要推荐采用CT 模拟加三维放射治疗计划。目前的研究证据表明，临界切除的局部晚期胰腺癌接受术前放化疗可以提高手术切除率，并可改善患者生存［21］。对于全身状况良好的不能切除的局部晚期胰腺癌，采用同步放化疗［22-23］或诱导化疗有效后放疗［24-28］可缓解症状和改善患者生存期(Grade A)。
2.3 化学治疗(CT)
与单纯手术相比，术后辅助化疗具有明确的疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后长期生存率，因此，积极推荐术后实施辅助化疗［29］。化疗常用的药物包括：5-FU、MMC、ADM 等，采用单一药物化疗，其疗效较差，患者生存期较短［30-32］，平均生存期为4.53±1.3个月。对于体能状态良好的患者，亦可考虑联合方案化疗。辅助治疗宜尽早开始，建议化疗6 周期。
2.4 其他治疗
胰腺癌的介入治疗、中医中药治疗、疼痛治疗、高能超声聚焦热疗等作为配合手术及放化疗的姑息治疗手段，在一定程度上可以缓解患者症状，改善预后，提高生存质量，目前已在临床上逐步开展。
3 小结
综上所述，胰腺癌的诊治过程相当复杂，而当前总体胰腺癌的治疗效果不甚满意，因此仍需要积极寻找早期诊断的生物学标志物和更为有效的治疗方式，并根据患者的病情选择合适的治疗方式，从而尽最大限度根治胰腺癌，彻底清除患者胰腺癌细胞，延长患者寿命。
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论文作者:张玉贵
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/24
标签：胰腺癌论文; 肿瘤论文; 胰腺论文; 患者论文; 超声论文; 特异性论文; 手术论文; 《医师在线》2016年1月第2期论文;