聂敦利 徐雁飞 何珊 齐小雪（成都市第一人民医院６１００１６）
【摘要】剖宫产瘢痕妊娠（ｃｅｓａｒｅａｎｓｃａｒｐｒｅｇｎａｎｃｙＣＳＰ）是剖宫产术后严重的远期并发症，是指受精卵着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕处的异位妊娠。治疗ＣＳＰ的关键在于早期诊断，及早终止妊娠，由于该病临床表现多样性，迄今为止尚无统一治疗方案，本研究回顾性分析我院近７年来收治的１３６例ＣＳＰ患者的临床资料，以探讨ＣＳＰ治疗的最佳方案。
【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０３１４－０２
１ 资料与方法１１ 临床资料收集我院２００７１０－２０１４４收治的ＣＳＰ患者１３６例，纳入标准：①妊娠＜９周，有剖宫产手术史，阴道彩色超声检查确诊胚胎着床于剖宫产瘢痕处；②生命体征平稳，无腹腔内或阴道大出血；③无心、肝、肾等重要器官疾病；④排除宫内早孕、宫颈妊娠、滋养叶细胞疾病。与患者充分沟通后制定治疗方案，根据治疗方案分为：甲氨蝶呤联合米非司酮治疗组（Ａ组）５３例；子宫动脉栓塞后行超声引导下清宫组（Ｂ组）；５８例；经腹行子宫瘢痕妊娠病灶切除术组（Ｃ组）２５例；治疗过程中Ａ组８例Ｂ组２例保守治疗效果差转为手术治疗。各组间患者年龄、孕周、剖宫产次数、流产次数之间差异无统计学意义（Ｐ＜００５）具可比性。
１２ 治疗方法１２１ 甲氨蝶呤联合米非司酮治疗组（Ａ组） 方法：米非司酮１５０ｍｇ空腹顿服，服后２小时进食，每天一次，连续３天，第三天，服用米非司酮同时甲氨蝶呤（５０ｍｇ／ｍ２）臀部肌肉深部注射，一周后复查血ＨＣＧ如果下降缓慢（＜１５％）或继续升高则再次甲氨蝶呤（５０ｍｇ／ｍ２）臀部肌肉深部注射，直至血ＨＣＧ＜１００ｍＩｕ／ｍｌ。
１２２ 子宫动脉栓塞后行超声引导下清宫组（Ｂ组） 方法：子宫动脉灌注栓塞全程在ＤＳＡ设备监视下进行，分别经双侧股动脉穿刺置管进入双侧子宫动脉，经导管对两侧子宫动脉分别各缓慢灌注甲氨蝶呤（总量５０ｍｇ／ｍ２），注入成功后再注入１ｍｍ×１ｍｍ×１ｍｍ明胶海绵颗粒直至子宫动脉栓塞，术后１－２天，在超声引导下清宫。
１２３ 手术组（Ｃ组）经腹行子宫切口瘢痕病灶切除术＋缝合术。
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１３ 观察指标①监测血ＨＣＧ、血常规；②观察治疗期间阴道流血情况及不良反应；③阴道超声观察治疗后妊娠病灶的影像变化；④住院时间及费用。
１４ 疗效评定①治愈：血ＨＣＧ恢复正常，超声未见病灶回声；②有效：血ＨＣＧ下降≥５０％，超声检查见病灶缩小明显，与治疗前相比缩小５０％；③失败：治疗期间病灶破裂腹腔内大出血或阴道大出血；或血ＨＣＧ治疗后无变化甚至增高或下降＜３０％，超声检查见病灶无缩小或增大，则转手术治疗。
１５ 统计学方法采用ＳＰＳＳ１７０软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（ｘ±Ｓ）表示，并采用ｔ检验，计数资料采用χ２检验，以Ｐ＜００５为统计学差异。
２ 结果２１ 临床疗效三组治疗ＣＳＰ均有效，手术治疗组血ＨＣＧ下降最快，血ＨＣＧ转阴天数、病灶消失天数及住院天数最短，子宫动脉栓塞治疗组与甲氨蝶呤配伍米非司酮组比较，其血ＨＣＧ下降明显（Ｐ＜００５），血ＨＣＧ转阴天数、病灶消失天数及住院天数明显缩短（Ｐ＜００５），总有效率相比有显著差异（Ｐ＜００５），但住院费用高（Ｐ＜００５）。
２２ 三组治疗期间阴道流血情况及不良反应三组患者治疗期间均有不同程度阴道流血，多为淋漓不尽出血，仅少数超过月经量，其中子宫动脉栓塞组阴道流血最少。三组治疗方法中Ａ组甲氨蝶呤联合米非司酮治疗药物不良反应较明显，主要为轻微胃肠道反应、低热，有２个患者出现口腔溃疡；Ｂ组子宫动脉栓塞后行超声引导下清宫组的副反应以栓塞后下肢或臀部疼痛、低热为主，清宫后下腹疼痛；Ｃ组经腹行子宫瘢痕妊娠病灶切除术主要为术后下腹痛及伤口疼痛；三组副反应均不需特殊处理。
３ 讨论３１ 概述ＣＳＰ临床表现无特异性［１］，目前尚未形成公认诊疗规范，但其治疗原则为尽早发现，尽早治疗，减少并发症［２］，根据患者病情及医疗条件选择治疗方案。
３２１ 甲氨蝶呤配伍米非司酮该方法在输卵管妊娠药物保守治疗中经常使用，在本研究中，其用于ＣＳＰ治疗有效率达８４９１％，且治疗费用较其它方法比较为最低（Ｐ＜００５），其经济、简便、患者易于接受，但该方法为全身用药，局部药效相对减弱，疗程较长，治疗期间随时可能出现阴道流血多，妊娠包块破裂出血的危险。
３２２ 子宫动脉栓塞后行超声引导下清宫该方法通过插管造影，可准确辨别子宫动脉，局部注入甲氨蝶呤后进行双侧子宫动脉可逆性栓塞，使局部药物浓度有效提高，延长局部药物的作用时间，提高杀胚效果，同时在短时间内造成病灶周围血运骤减，减少子宫出血，缺血、缺氧及高浓度甲氨蝶呤，有助于胚胎组织杀灭和清除。本研究中，该方法主要副作用为：下肢疼痛、下腹痛、发热等，无卵巢早衰、异位栓塞等严重并发症。但该方法治疗费用昂贵，对医疗设备和医师技术水平要求较高，基层医院难以开展。
３２３ 经腹行子宫瘢痕妊娠病灶切除术治疗此为ＣＳＰ治疗方法中最快速有效的方法，手术治疗直接切除妊娠病灶，且对子宫创面进行缝合，可以矫正原子宫瘢痕的缺陷，促进其愈合，术后血ＨＣＧ迅速下降，治疗周期短，避免化疗药物甲氨蝶呤的不良反应，其副作用为：术后伤口疼痛。虽然手术治疗快速有效，但其为有创性，对患者造成损伤最大，治疗费用相对较高，故不作为ＣＳＰ首选方法。
综上所述，在ＣＳＰ治疗方案的选择中应根据患者不同情况、医师诊疗经验和技术设备等因素制定个体化治疗方案，子宫动脉栓塞后行超声引导下清宫是ＣＳＰ疗效最为显著的方法，但医疗技术和设备要求高，费用昂贵；甲氨蝶呤配伍米非司酮简便易行，基层医院易于开展，但对血ＨＣＧ＞５０００ｍＩｕ／ｍｌ的患者成功率降低；对于保守治疗失败或妊娠病灶较大（＞５０ｃｍ）的患者，可行手术切除子宫妊娠病灶，缝合子宫创面。
参考文献［１］ 张颖切口妊娠的相关研究进展［Ｊ］山东医药．２０１２，５２（４８）：１００－１０１．［２］ 中华医学会计划生育学会．剖宫产瘢痕妊娠诊断和治疗共识．［Ｊ］中华医学杂志，２０１２，９２（２５）：１７３１－１７３３．
论文作者:聂敦利 徐雁飞 何珊 齐小雪
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：子宫论文; 病灶论文; 栓塞论文; 动脉论文; 瘢痕论文; 超声论文; 患者论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;