赵玉宝
云南省曲靖市第一人民医院急诊科 655000
【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）11-249-01
案例：男，46岁，未婚单身。职业：门卫。
患者因“突然晕厥在地，呼叫不能应答、小便失禁1小时”由“120”急救送入我院急诊科抢救。患者同事描述，患者在值班室凳子上静坐中，突然晕厥摔倒在地，呼叫不能应答，同时见患者小便失禁。无抽搐，无惊叫，无口吐白沫。立即呼叫“120”急救送急诊科救治。“120”医师到达现场后患者无意识，伴小便失禁；无呼吸心跳骤停；现场拟诊“出血性脑卒中”，给予“20%甘露醇”250ml静滴，转送途中病情无变化。追溯同事及其家属，患者平素无药物依赖史。近期也无和同事邻居争吵事件。患者发现血压升高数年，具体不详，自在药店购买降压药物治疗，具体药物不详。否认糖尿病病史。否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病病史。无手术外伤史，无输血史，药物过敏史不详。本地出生，未长期到过外地居留，无烟酒、毒品依赖。父母患“高血压”病，并因为高血压并发冠心病、肾衰竭相继去世。兄妹4人，患者排行第三，一个哥哥确诊“高血压”。
入院查体：体温36.3℃，脉搏67次/分（指脉氧数值），呼吸12次/分，血压：侧不起（双上肢），血氧饱和度45-75%；深昏迷，RLS评分7级。体型肥胖，全身大汗淋漓，小便失禁，潮式-间停-双吸气呼吸，双侧瞳孔等大圆形，直径2.0mm/2.0mm,对光反射迟钝，张口呼吸，舌根后坠，颈软无抵抗，颈静脉充盈，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，无明显湿罗音及哮鸣音。心界不清，心尖搏动不明显。心率67次/分，律齐，心音低钝，无第三心音，各瓣膜区未闻及杂音。全腹微膨隆，肝脾未触及，无液波震颤，肠鸣音弱。双下肢无水肿。患者四肢厥冷，双侧桡动脉、足背动脉搏动未触及。颈动脉搏动弱。
入院时辅助检查：1、随机微量血糖12.3mmol/L。2、床旁十二通道心电图检查：窦性心律，正常心电图。
考虑诊断：1、昏迷原因待诊（出血性脑卒中？）；2、休克原因待诊；3、高血压病待分级、极高危组；4、中枢性呼吸衰竭；5、气道梗阻；6、吸入性肺炎。
抢救经过：患者到达抢救室后立即给予吸氧、心电监护、留置导尿、采集血常规、血液生化、血气分析、钠尿肽送检。因外周血压不能检测，给予：“盐酸多巴胺注射液”200mg微量泵入提升血压，同时给予吸痰，气管插管，患者气管导管内吸出浓痰20毫升左右，自主呼吸维持在10-14次/分左右，血氧饱和度一度上升至70-80%左右。患者在医护人员陪同下，行急诊头颅、胸部CT平扫检查；检查报告：头颅目前未见明显异常，建议MRI+DWI检查；胸部：双肺下叶可见少量渗出，气管导管末端位置在第四胸椎上缘。因不能解释昏迷--休克的原因，患者返回抢救室，给予“乳酸钠林格液”500ml 20分钟内输入，评估体液容量反应性不良。同时心电监护仪袖带交替监测患者双上肢血压，仍未能监测。此时急诊血常规回报：WBC 12×109/L;NEU 83%;RBC 405×1012/L,HGB 116g/L,HCT 0.41;PLT 412×109/L.
急诊血液生化回报：超敏C反应蛋白：4.13 mg/L，C反应蛋白＜5.0mg/L。MYO：325ug/L，CTNI 1.12ug/L，LDH 290U/L，CKMB 4.4U/L ,肝功能、肾功能、电解质正常。急诊凝血功能：PT：20.8秒;INR：1.7；APTT36.9秒。
急诊降钙素原（PCT）:＜0.01ug/L
急诊钠尿肽回报：435 ng/L
动脉血气分析：PH值7.28 氧分压 84 mmHg; 二氧化碳分压33mmHg;实际碳酸氢盐15.5mmol/L标准碳酸氢盐 17.0mmol/L; 二氧化碳总量 16.5mmol/L; 细胞外液剩余碱 -11.2 mmol/L；全血剩余碱 -10.1mmol/L；血氧饱和度95%; 肺泡气血氧分压 298，动脉肺泡气（肺动脉）血氧分压比例 0.27；呼吸指数：2.8 ；总血红蛋白 153g/L ；红细胞压积 45% ；离子钙1.28 mmol/L标准离子钙：1.22 mmol/L；乳酸：7.8mmol/L。提示代谢性酸中毒。
再次行床旁十二道心电图检查：窦性心律，正常心电图，ST-T未见漂移。
患者同事补充描述，患者今天上班时感全身不适，并偶尔服用镇静安眠药帮助睡眠。家属表示患者是否有药物中毒的可能？因为患者头颅CT检查不能解释患者严重的意识障碍和低血压，不排除镇静安眠药物中毒的可能；在家属的理解下，给予留置胃管，床旁洗胃，洗胃液清亮，无明显异物和异味。患者意识无任何改善。
“盐酸多巴胺注射液”200mg微量泵入已经达25ug/kg/min，患者双上肢血压依然无法检测。双下肢足背动脉未能触及，肢端冰冷。此时因为要再次复查动脉血气，检查患者左侧股动脉未触及明显搏动，而右侧股动脉搏动明显，方怀疑患者可能出现严重的主动脉病变。因此建议患者家属，行急诊胸腹主动脉CT血管造影检查。在患者家属充分理解后，医护人员陪同患者行急诊胸腹主动脉CTA检查。（见附图）检查报告：Debakey?Ⅰ型主动脉夹层；弓上三支夹层；累及双侧髂动脉,左侧髂动脉闭塞。
患者经血管--介入外科、心内科、神经内科、重症医学科联合会诊，与家属沟通病情风险及所需要手术治疗方式，患者家属表示放弃手术治疗及转院。患者继续气管插管、呼吸机辅助呼吸，于次日凌晨心跳呼吸停止，经抢救无效，告临床死亡。
总结：主动脉夹层是一个临床死亡率极高的疾病，在急诊科就诊的患者中，如果临床表现为胸、背部、腹部剧烈疼痛伴全身大汗淋漓或者四肢缺血性疼痛、乏力等典型症状者，误诊率相对较低，近几年来随着医务人员对此疾病的认识加深，以及双源CT、血管彩超辅助检查设备的更替，越来越多患者被早期确诊。此例患者有家族型高血压病史，平素血压未有效控制，发病时因为主动脉弓上三支血管----头臂动脉（无名动脉）、左颈总动脉、左锁骨下动脉同时受累，导致突然脑供血中断或者严重不足，出现脑卒中的临床表现，并且以脑卒中的临床表现被送医院抢救。患者到达医院急诊科后，因为双上肢动脉从弓上起始处即开始缺血，故不能监测到双上肢动脉血压；患者左侧股动脉因为夹层完全闭塞，故不能触及股动脉搏动，而右侧股动脉受累较轻，作为体表可以触及的几个动脉搏动点，引起了临床诊断思维的改变。对临床上突然出现的卒中患者，应该在高危疾病如高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病等基础上，对突然出现的不可解释的临床表现和体征，如本例患者昏迷及双上肢动脉不能监测血压，再深入的思考病因，按照“一元论”及早诊断，制定治疗和抢救计划，缩短患者在急诊科抢救室停留时间，降低医患纠纷风险。
附图：
注：Debakey?Ⅰ型主动脉夹层；弓上三支夹层；累及双侧髂动脉,左侧髂动脉闭塞。
作者简介：赵玉宝（1975.08-）男，云南省曲靖市第一人民医院急诊科，专业：急诊急救，职称：主治医师
论文作者:赵玉宝
论文发表刊物:《系统医学》2016年11期
论文发表时间:2016/9/23
标签：患者论文; 动脉论文; 主动脉论文; 急诊论文; 夹层论文; 高血压论文; 上肢论文; 《系统医学》2016年11期论文;