毛艳华
湖南省肿瘤医院 湖南长沙 410013
【摘 要】总结了1例水胶体敷料用于治疗戈瑞林注射后皮下硬结的个案护理。护理重点包括选择水胶体敷料促进硬结消散，同时加强疼痛管理和健康教育；对患者进行营养和心理上的干预。认为采用水胶体敷料治疗长期皮下注射后软化硬结有效，操作简单，经济实用，患者易于接受，减轻了患者的疼痛，有利于患者后续治疗。
【关键词】水胶体敷料；戈舍瑞林；皮下硬结；个案护理
皮下注射是临床最常用的治疗方法之一，但在治疗过程中由于种种因素会导致皮下硬结的产生。皮下硬结不但影响组织对后续药物治疗的吸收与利用，极大地减少注射的有效面积，而且给患者的身心带来了较大的痛苦。硬结的形成与药物因素、操作因素、病人的机体因素及心理因素有关[1]。其中，药物的浓度、酸碱度和长时间注射（频度）容易造成硬结的形成。皮下硬结的自行恢复需要数月至数年时间[2]。我科对一例醋酸戈舍瑞林腹部注射后皮下硬结患者采用水胶体敷料治疗，并进行精心的护理，后期回访患者已康复，现将护理报告如下。
1 临床资料
患者，男，70岁，身高170cm，体重50公斤，体重指数为17.3kg/m2，偏瘦。因2015年6月诊断为前列腺癌T2a期，遵医嘱行内分泌治疗，每28天在我院门诊进行戈舍瑞林腹部皮下注射。2016年12月患者发现腹部注射部位疼痛来我院就诊，护士发现患者左侧腹部注射部位疼痛，疼痛评分为4分，有硬结，硬结直径 5 cm，质地硬，成条索状，有瘢痕。患者自行在家中热敷一周，效果不佳。我科请造口治疗师会诊，会诊分析醋酸戈舍瑞林缓释植入剂是一种可在体内逐渐进行生物降解的多聚缓释植入剂，为无菌、白色或乳白色柱型聚合物。由于该药的特性，需使用大针头，相当于16号穿刺针的直径，且每28天注射一次，长期注射较易产生皮下硬结。建议应用水胶体敷料治疗该患者的腹部症状，经过近一个月的精心护理，患者腹部硬结逐渐消散。
2 护理
2.1硬结护理
2.1.1硬结评估
评估是制定护理计划的前提，贯穿于整个硬结的康复过程。评估包括了硬结的局部评估和患者的全身评估。硬结局部评估是敷料的正确选择的依据，评估内容包括硬结的大小、有无渗液、有无红肿热痛、有无瘢痕等；全身评估内容主要包括影响硬结消散的因素，如患者的营养状况、心理状况、依从性和继续用药等情况。由于此例患者此时最突出的主诉是硬结和疼痛，已经影响到后续的治疗，因此在后续的护理中，使用水胶体敷料促进硬结的消散，同时采用数字疼痛强度量表（NRS）来观察患者每次换药的疼痛程度[3]。患者体型偏瘦，喜吃素菜，营养较差；有焦虑情绪，采用焦虑自评量表（SAS），该患者SAS标准得分为58分，为轻度焦虑。
2.1.2 选择水胶体敷料促进硬结消散
2.1.2.1患者腹部长期皮下注射戈舍瑞林，导致肌纤维受损、变性、萎缩、结缔组织大量增生形成硬结。水胶体敷料是有弹性粘附性水胶体组成，其外表面为透明氨基甲酸乙酯，能防止微生物的渗透，防止细菌侵入，能渗透水蒸气，薄且有弹性，能顺应皮肤的移动，粘性好。密闭的半透膜保持局部的氧张力，毛细血管生成快，改善局部组织的微循环，促进硬结和瘀斑的消除。
2.1.2.2在黏贴使用敷料前需用生理盐水清洗腹部局部皮肤擦干[4]，用无张力黏贴法直接覆盖贴在硬结部位，水胶体敷料边缘较硬结边缘＞1cm，注意用手指均匀按压敷料表面，使之粘合紧密，动作宜轻柔。嘱咐患者水胶体黏贴部位不可沾水，洗澡时用保鲜膜包住腹部或者只进行身体擦浴。因患者对疼痛较敏感，运用音乐疗法对患者进行疼痛干预[5]。嘱咐患者多听舒缓音乐，转移注意力，以缓解疼痛。为了避免局部皮肤长期受压，改善局部血液循环，嘱咐患者不可使用皮带，穿着宜宽松。水胶体敷料吸收渗液后会变成凝胶，局部膨胀且成白色，所以使用过程中注意观察敷料吸收渗液的程度，表白区域接近敷料边缘时应及时更换。5天后更换敷料，生理盐水清洗局部，观察左腹部，疼痛较前减轻，疼痛评分为2分，硬结稍软。鉴于患者为老年病人，皮肤干燥且脆弱，为了防止更换敷料过程中造成皮肤损伤，换药操作者缓慢移去贴膜，一手压住敷料一侧，另一手边向对测边拉伸边提起敷料慢慢撕下，粘贴方法同前。10天后患者仅有按压痛感，疼痛评分1分，硬结较前稍软，直径小于3cm。继续使用水胶体敷料半月，黏贴和更换方法同前，患者腹部硬结逐渐消散，无疼痛感。
2..1.3 营养护理
患者因皮下脂肪薄，注射部位易引起硬结。低蛋白血症可延迟硬结的消失，降低机体免疫力。因此，鼓励患者高热量、高蛋白、富含多种维生素的食物，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素，特别是维生素C及微量元素的合理供给，以增加机体抵抗力和组织修复能力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2..1.4心理支持
由于前列腺癌内分泌治疗的不良反应给患者带来的痛苦，降低了患者的生活质量，同时相对高昂的疗费用也增加了其经济压力和精神负担，因此，适当护理干预对于保证治疗的顺利进行有重要意义[6]； 患者担心出现硬结后影响后续的治疗和治疗费用的增高，护理人员主动的关怀患者，积极主动地与患者沟通、交流，让其毫无保留地倾诉内心真实的想法，释放因疾病和药物的不良反应所产生的负能量。对患者和家属进行水胶体敷料相关知识宣教，告知该敷料价格便宜，不会增加患者太多的经济负担。
3讨论
3.1腹部出现皮下硬结是醋酸戈舍瑞林注射后的常见不良反应。由于该药属于缓释植入剂，采取局部用药、组织浸润，且注射针头相当于16号穿刺针的直径，注射时疼痛明显，易出血形成瘀斑和导致药物积蓄形成硬结。因此，首先要进行技术培训，改良注射方法，护士要完全掌握操作流程。注射前护士要耐心向患者进行药物相关知识宣教[7]，再次注射更换注射区域，避免在硬结部位和同一部位重复注射。预防皮下瘀血，注射后进行有效按压非常重要，注射完毕时应用无菌棉球迅速按住外针眼，嘱患者用三个手指的整个指腹并排，沿着进针部位压迫。注意按压时不可揉搓，忌热敷，以防止血管扩张引起大面积皮下瘀血。
3.2对皮下硬结需采取综合护理。除了进行药物治疗外，由于癌症患者对于硬结、瘀斑一般比较敏感，疼痛阈值也一般比较低，及时、耐心做好释疑解惑，对于促进治疗十分重要。护士在操作过程中要做好患者的心理护理和宣教工作，态度温和[8]。同时，采取加强营养和物理治疗也很有帮助。值得研究和重视的是，注射完毕后，对患者应禁止按揉热敷，禁止做理疗等，以防影响药物的吸收[9]，但这一般只限于用药后的一定时段，对非注射区和用药1天以后的物理治疗并不受太多制约，不应形成醋酸戈舍瑞林腹部皮下注射后不能按揉热敷的认识误区。
3.3对醋酸戈舍瑞林腹部皮下注射硬结，使用水胶体敷料有比较确切的疗效。水胶体是一种特殊的高分子材料，具有局部润滑与隔离的作用，可以干燥敷料下的皮肤，降低皮肤的过敏反应；粘性材料可以使得敷料具有粘性，有助于敷料的粘贴；而人造弹性体具有弹性的作用，改善组织的微循环，使得皮肤组织保持张力，促进毛细血管通畅 [10-11]。同时水胶体有溶解纤维蛋白的作用，能保证局部组织正常代谢；一旦出现皮下瘀斑和硬结，越早使用，效果越好[12]。使用水胶体敷料操作简单，经济实用，患者易于接受，减轻了患者的疼痛，有利于患者后续治疗。
参考文献：
[1]金小清，何贵蓉．肌肉注射后皮下硬结产生的原因及护理进展[ J ].家庭护士，2007，7（77）：3-5．
[2]罗樱樱，纪立农． 胰岛素注射技术误区解析及国际规范推荐[ J ].中华糖尿病杂志，2011，3（3）：267-270．
[3]刘敏君，童莺歌，田素明，等．疼痛护理质量评价体系的研究进展[ J ].中国护理管理，2014，14（11）：112-114．
[4]黄蕾，刘立宝，刘爱玲，等．水胶体敷料预防压疮的Meta分析[ J ].中国实用护理杂志，2014，30（20）：74-78．
[5]马丽，余丽君．我国运用音乐进行疼痛干预的护理研究现状 [ J ]. 中国护理杂志，2008，3（43）：268 -270．
[6]王瑞英，张晓萍．前列腺癌患者生活质量及其影响因素分析[ J ].中国实用护理杂志，2008，24（34）：54-56．
[7]许淑月，卓少君，杨郁华，等．护理干预对子宫内膜异位症患者脐周注射诺雷德效果的影响[ J ].中 国实用医药，2014，6（9）.
[8]陆杰荣，梁静，青志旺．门诊注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂的护理体会[ J ].世界最新医学信息文摘，2014，14（5）：312.
[9]黄娇、罗艳萍．醋酸戈舍瑞林缓释植入剂腹部皮下注射的护理[ J ].实用临床医学，2014，15（1）：124.
[10]Lin C T，Ou K W，Chiao H Y，et al.Inferior gluteal artery perforator flap for sacral pressure ulcer reconstruction：A retrospective case study of 11 patients[J].Ostomy Wound Manage，2016，62（1）：34-39.
[11]陈燕河，梁结嫦，欧阳美金，等．聚亚氨脂凝胶垫在连续性肾脏替代治疗患者预防压疮中的应用[ J ] .健康必读（中旬刊），2012，11（5）：245.
[12]王泽红，于金华，王健美．康惠尔透明贴防治化疗后静脉炎的效果观察 [ J ]. 齐齐哈尔医学院学报，2016，11（27）：107.
论文作者:毛艳华
论文发表刊物:《中国蒙医药》2018年第3期
论文发表时间:2018/6/8
标签：硬结论文; 敷料论文; 患者论文; 胶体论文; 皮下论文; 腹部论文; 疼痛论文; 《中国蒙医药》2018年第3期论文;