医疗保险结算办法纵览——九江篇，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,办法论文,九江篇论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
九江市从1995年1月1日开始在全市范围内推行医疗社会保险制度。几年来，运转基本正常。职工医疗保障制度带动了企业和医院内部的各项配套改革，医疗保险运行机制、补偿机制和管理制度日臻完善，改革取得了阶段性成果。全市参加医疗社会保险的企业有2060户，参保职工24万人。1997年共收缴医疗社会保险费5462 万元， 支出医疗保险基金5779万元。较好地保障了企业职工基本医疗。
医疗社会保险重点难点问题是医疗管理和费用控制，而管理和控制的核心内容之一是医疗就诊、费用结算制度。几年来，九江市在这方面作了一些有益的探索和尝试，有明显效果。
一、以定点医疗为依托，网络结算为手段，建立医疗服务体系。
医疗服务机构的设置、分布、认定是实施医疗保险的重要前提之一，它起着双重作用：既是医疗服务中心，又是医疗费用控制的主要关口。因此，对医疗机构承担医疗保险服务如何实施监控、管理尤为重要。在医疗保险实施的初期，为了便于管理，同时又要兼顾参保对象医疗时的方便，九江市对全市医疗机构进行了调查：全市医疗机构共672个， 其中企业职工医疗机构319个。根据医疗保险的需要， 认定了定点医疗机构608个，其中企业医疗机构255个。定点辐射到乡（镇）和厂矿。社会保险局对定占医疗机构所承担的服务项目、服务质量、服务价格等签定服务合同，实行规范化管理。
为了快捷、有效服务和结算，九江市在市级医院全面实现的计算机网络结算，在十几家大中型企业职工医院也实现了计算机联网操作，这些现代化管理手段的使用，为医疗个人账户的瞬时结算、大额医疗费的监控等提供了保障。
参加了医疗社会保险的职工患病就诊时，凭《医疗保险手册》、《医疗处方本》到社保定点医疗机构就诊：门诊医疗的，所需医疗费从患者本人医疗个人账户支出，由医院联网计算机直接划账，每月与社保局结算。个人账户金额不足支付门诊医疗费时，由个人用现金支付；住院治疗的，医疗费用从社会统筹基金中支付，由计算机记账，每月与社保局结算，符合医疗保险规定的费用由社保局划拨给医院。
完善的医疗服务体系，现代化的医疗费用结算手段，为医疗保险的有效运行提供了条件。
二、以均值定额结算为重心，推动医院内部配套改革，有效控制不合理医疗费用。
医疗保险制度改革成败的关键之一是控制不合理的医疗费用开支，合理地控制医疗费用有赖于对医患保三方建立较为有效的制约机制，其中对医疗机构控制制约尤为重要。而对医疗机构的制约重在医疗费用的支付方式，它在很大程度上决定着医疗机构的行为取向，是控制医疗费用最为有效的经济管理手段之一。
九江市对定点医疗机构实行的是“动态管理、均值结算、监控质量、违规扣罚、重奖结余、少补超支”的结算办法。具体是：将所有定点医疗机构按其等级、规模划分为不同类别（对少数专科医院可测算1—2年医疗费用情况，比照确定采取上浮或下调系数）对每一类别的医院，每月由计算机计算出同类医院平均门急诊人次费用；平均住院床日费用和平均住院天数，以此作为动态定额结算标准。社保局每月按下列办法对每一家医院结算医疗费：
门诊费用＝本医院门诊人次×同类医院平均门诊人次费用。
住院费用＝本医院住院人数×同类医院平均床日费用×平均住院天数。
对各医院发生的实际医疗总费用高出定额标准的部分，30%由社保局承担，70%由医院自负；低于定额标准的差额部分，社保局奖励其70%。严格医疗质量管理，定期实行医疗监控，对分解门诊、住院人数、大处方、推诿病人、乱收费等医疗违规行为，扣除其不合理费用，并实施罚款。同时，对转院率实行控制，坚持逐级转诊制度，对不同类别医院限定其转院比率，对超过规定的转院人次按当年人均转院费用的15%由介绍转院医院负担。
这些措施都极大地激发了医院加强管理的积极性，使医院对医疗保险的医疗管理由过去的被动管理转变为主动管理，并能通过加强自我管理自我约束获得收益。社保局对医疗机构的医疗费用无预先定额基数，而是一个在每月末才能由计算机生成并统计出来的动态未知数。医疗机构为利益驱动防超额自负，必然要积极自动参与管理，规范医疗行为，步入因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗的“基本医疗”轨道，有效地增强了对医疗机构的制约，起到减少卫生资源浪费，遏止不合理医疗费用增长的作用。
三、对企业职工医院实施总量控制，分级管理，最大限度发挥基层医疗机构的管理积极性。
对于厂矿职工医院，不便于分类实行动态均值定额管理的，九江市采取对社会统筹基金实行基金总量控制管理。具体办法是：医疗社会保险基金由两部分组成，一是医疗个人账户基金，二是医疗社会统筹基金。个人医疗账户基金不实行总量控制，继续由职工本人自我约束、自我控制，根据医疗社会保险有关规定，按实际发生医疗费支付报销，职工个人医疗账户结余的部分结转下年使用；社会统筹基金实行总量控制管理，总量控制基数为本单位缴纳社会统筹医疗基金的70%。
职工在本企业医疗就诊、在市区内计算机联网医院就诊、转外地就诊、常住外地人员在当地就诊、出差和探亲人员因急病在外地急诊使用社会统筹医疗基金支付的医疗费用等均记入本企业社会统筹医疗基金总量控制基数之内。按年度计算，本厂职工患病医疗由社会统筹基金支付的医疗费用，低于70%总量控制基数，其结余部分奖励职工医院。超出总量控制基数以上部分的医疗费用，社保局调剂拨付30%，其余的70%由职工医院承担。
总量控制基数节余奖励部分，可用于本厂职工因患大病个人自负费用过高造成生活困难的补助，以减轻单位和个人的负担；也可用于职工医院的业务建设。
上述办法的好处在于；一方面调动了厂内医院的积极性，发挥了基层医院方便职工，服务及时的作用；另一方面避免了职工医院通过过度消费医疗资源的手段获利；第三有利于调动企业参与医疗社会保险的积极性，提高缴纳医疗保险费的自觉性。实践证明，在医疗社会保险发展的初期，采用上述办法是有效的。
医疗保险中医疗就诊制度、费用结算制度等一直是当今世界各国医疗保险中重点研究的课题，也是医改的难点，虽然九江市在这些方面作了一些探索，也取得了一定的成效，但仍有诸如医院如何分类合理，对医疗行为实施有效监督等方面需进一步研究和完善。
（江西省九江市社会保险局供稿 陆 发 执笔）
〔专家评析〕
左学金（上海社科院副院长 研究员）：
九江是我国医疗保险改革“两江”试点城市之一，在实行社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险基金筹集模式方面取得了成功经验并推广到全国其他城市。但是九江在医疗保险经费的分配和使用方面，却碰到了一些困难，其中的一个重要问题是全市总医疗费上升过快，以至到了医疗保险基金入不敷出的地步，而在费用上升的同时医疗服务的质量并没能得到相应的提高。我个人认为，造成这种现象的一个重要原因，是九江市医疗保险部门（社保局，以下简称九江市社保局）对医疗机构的结算支付办法或补偿办法的设计存在一些较大的缺陷。在市场经济条件下，这种缺陷诱导医疗机构对医疗服务资源的非有效利用。因此，对九江市现行的补偿办法做一些分析，找出其中的问题和改进的方法，对于发展和完善医疗保险改革是不无裨益的。
根据九江市社保局对医疗机构的结算具体做法是，每月由计算机计算按不同类别的医院实际发生的费用统计平均门急诊人次费用，平均住院床日费用和平均住院天数，以此作为结算标准，对每一家医院按其结算公式结算医疗费。在这种结算方式下，医院医疗总费用高于定额标准的部分，70%由医院自负，低于定额标准的部分，医院可获得差额的70%作为奖励。如果忽略不计医院对个人的收费，医院所获得的净收益可由下列公式来确定：
某医院的净收益＝（社保局对该医院的补偿－该医院实际发生费用）×70%
具体来说，
某医院的门诊（住院）净收益＝该医院门诊（住院）人次×[同类医院平均门诊（住院）人次费用－该医院平均门诊（住院）人次费用]×70%
所以毫不奇怪，对于一个经济学上理性的医院来说，为了增加门诊（住院）的净收益就要尽量降低平均门诊（住院）人次费用。只有当某医院的平均人次费用低于同类医院的平均人次费用时，医院才有可能取得盈余，医院平均人次费用低于同类医院平均人次费用的差额越大，医院提供一次门诊（住院）医疗服务所取得的净收益也就越大；相反，如果某一医院的平均人次费用高于同类医院的平均人次费用，则该医院提供一次门诊（住院）医疗服务都要赔钱，差额越大，赔的钱也就越多。如果在同类医院中，各医院的平均门诊（住院）人次费用在平均值附近呈正态分布，那么每个月大约有一半的医院取得净收益，而另一半医院则处于亏损状态。
不难想象，这种同类医院之间降低平均人次费用的激烈竞争，很容易诱导出分解处方，化一次门诊为多次门诊，或者化一次住院为多次住院的行为。在实践中，这种结算办法还会鼓励医院多收病情较轻，治疗费用较低的病人，甚至没有必要住院的病人，同时会尽量少收或不收病情较复杂、治疗费用较高的病人（显然，阑尾炎手术和心脏手术的在客观上是存在很大差别的）。人为地而不是按医疗服务的实际需要来分解门诊处方或分解住院治疗，都会对病人带来不必要的麻烦和降低医疗服务的质量，甚至会贻误对某些疾病的诊治。
我们还可注意到，在九江市的上述补偿办法中没有体现对医院医疗服务质量的内在要求。显然在投保单位和职工个人缺少对医院服务质量的有效评估和制约的情况下，这种补偿办法并不能导致医院对医疗服务资源的有效利用，反而会造成病人的不便和降低医疗服务质量。
我想可以用一个假想的例子来更直观地说明这种补偿办法的问题。假定在一个城市中有许多家面包生产商，这些生产商所生产的面包全部由政府的流通部门来垄断收购。按照流通部门的规定，每个面包的收购价由各家生产商按月统计的平均成本来唯一决定，而不论各种面包的营养含量如何以及份量多少。在这种定价方法的推动下，各家生产商都会通过尽量减少面包的营养含量和把每个面包做得更小一点的办法来降低面包的平均生产成本。在竞争的压力下，面包的平均生产成本会越来越低，但是消费者用于面包消费的总支出却可能反而上升了（假定消费者要保持营养摄入量不变而又没有其他消费品来替代面包）。显然这样做并不能提高生产的经济效率和消费者的福利，而只会降低效率和消费者的福利。
对于不便实行上述结算办法的企业职工医院，九江市社保局采取了对社会统筹基金实行总量控制的管理办法。总量控制基数为本单位缴纳社会统筹医疗基金的70%。按年度计算，某企业职工使用社会统筹基金低于70%的控制基数，结余部分奖励职工医院；超出总量控制基数以上部分的医疗费用，社保局支付30%，剩下的70%由职工医院承担。显然这种结算办法的一个问题是缺少在不同企业之间分散风险的机制，使医疗保险基金的社会统筹流于形式。我们可以通过两个数字的实例来直观地说明这个问题。
第一个例子，我们假定某企业在1997年向社保局缴纳了100 万元的医疗保险费，该企业1997年实际发生的医疗总费用也是100万元， 那么企业可动用的社会统筹基金为70+30×30%＝79（万元），企业自负的医疗费用为30×70%＝21（万元），加上企业向社保局缴纳的100 万元，企业共支出121万元，而实际发生的医疗总费用仅为100万元，前者比后者多21%。第二个例子， 我们假定某企业在1997 年向社保局缴纳了100万元的医疗保险费，而该企业1997年实际发生的医疗总费用是200万元。按上述计算方法，我们很容易得到，企业动用的社会统筹基金为70+130×30%＝109（万元），企业自负的医疗费用为130×70%＝91 （万元），加上企业向社保局缴纳的100万元，企业共支出191万元，与实际发生的医疗总费用200万元相比仅获得9万元的好处。根据这两个例子的情况来看，这种支付办法对于医疗费用处于平均水平的企业来说，并没有多大好处，反而增加了相当于实际发生费用的21%的社会保险“管理费”（第一个例子）；而对于医疗费用负担较重的企业来说，社会医疗保险分散风险的作用是非常有限的（第二个例子）。在这种情况下，企业可能没有多大积极性来参加这样的社会统筹。
那么，如何对九江医疗机构结算支付办法的设计作出改进呢？比较理想的设计是，这种结算办法能在社会主义市场经济的外部环境下，建立医院有效使用医疗服务资源的内在经济激励机制，能促使医疗机构围绕节约成本和提高医疗服务质量展开竞争。在这方面，国外的管理型医疗对我们具有十分重要的参考价值。国外目前普遍采用的管理型医疗，主要有两种形式，即合同制（contract）和医疗保险与医疗服务机构的一体化（integration）。
合同制的主要做法，是医疗保险局分别与各家医院签订合同，合同明确规定医院负责提供医疗服务的单位和职工名单，医疗服务的主要内容和质量要求，以及平均每人的医疗费用，然后将有关费用分散拨到各医院。医院则按合同规定向缴费单位和个人提供服务，原来由患者分担一部分医疗费用的办法可以继续保留。由于医疗机构从医疗保险机构得到的补偿只与合同规定的投保单位职工人数有关，而与它们所提供的服务数量无关，所以从根本上切断了医院过度使用医疗服务资源的经济激励。此外，如果投保单位每年可以在不同医疗机构之间作出选择，则医疗机构必须为争取更多的投保单位就医疗服务的质量展开竞争。医保一体化的方案，是由医疗保险单位直接管理医疗服务单位，例如美国的健康维持组织（HMo）就是医保一体化的例子。 由于管钱的医疗保险单位与用钱的医疗机构合并成了一家，也同样从根本上消除了医疗机构过度使用医疗服务资源的倾向。
根据我国的实际情况，我们可以考虑把某一城市（如九江）的各级医院组建为若干个医疗保险集团。医疗保险费用仍由社保局负责收取，在分析经验数据的基础上，并充分考虑到改革所带来的节约成本的潜力，社保局可谈判确定按人头付费的付费标准。企事业单位有权选择医疗保险集团，个人则有权在单位选定的医疗保险集团内选择医院，乃至在基层医院选择个人或家庭的全科保健医生。医疗保险集团内部的成本制约（过度服务不能得到经济补偿）和医疗保险集团之间为争取客户而展开的竞争，将促使各医疗保险集团设法以较低的成本提供优质的服务。医疗保险集团作为竞争性企业运行，但应继续得到国家规范化的财政补贴，医疗保险集团可以根据客户需要对集团内部各医疗机构的人员和设备进行重组和流动。卫生局和社保局的职能主要是制定行政法规，对各医疗保险集团和医疗机构的医疗服务质量进行监督。
为了对各医疗保险集团和医疗机构的医疗服务质量进行监督，社保局应设立专门的接待处，负责处理病人对医疗保险集团或医疗机构的投诉。此外，每年社保局或有关政府机构可委托独立调查机构，在抽样调查的基础上对各医疗保险集团的医疗服务质量作出评估，并将评估结果在全市范围内加以公布，从而促使各医疗保险集团既要节约成本又要努力提高服务质量，使投保人满意为争取更大的医疗服务份额展开公平竞争。
我相信，不论是九江还是其他城市，只要认真总结过去的改革试点实践并充分借鉴国内外成功经验，就一定能在深化改革基础上，克服目前所遇到的困难，创立一个科学的、具有本地特色的医疗费用结算支付办法，使我国的医疗保险改革跨上一个新高度。