新型农村合作医疗参与、满意度及持续性的影响因素分析，本文主要内容关键词为：持续性论文,满意度论文,新型农村合作医疗论文,因素论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
市场经济的引入导致了农村合作医疗的解体，农村合作医疗覆盖比例由1975年的85％～90％降至1997年的5％～10％（Tomlinson,1997; Wang等，2005）。与此同时，农村居民因病致贫和因病返贫的数量逐渐增加。据统计，农民医疗服务自费额与人均净收入的比值由1991年的106％增长到2003年的149％；46％的人应就诊却并未就诊，30％的病人无法支付所需的住院费用（Mao,2006）。2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，将近80％的农村居民没有任何健康保险（卫生部，2004）。农村居民因病致贫已经成为一个严重的社会问题。它限制了农村社会经济的发展，也影响到中国的人口安全和社会稳定。因此，2002年以后，重建农村医疗保险体系已成为政府工作重心之一，2003年在全国范围内开始实施新型农村合作医疗试点项目。
新型农村合作医疗以提高农村居民卫生服务的可及性为目的，减少因病致贫，增强抵御灾难性疾病的能力。新型农村合作医疗需要自愿参加者支付年均收入的1％作为参保金额（全国平均水平为0.5％，大多数试点区县为10元）；其余参保费来自集体和中央或地方政府的补助金。中西部地区的省份，每个参与者的补助金不少于10元（Wang等，2005）。按照新型农村合作医疗的管理规定，如果一位农民自愿参加新型农村合作医疗并支付其参保金额，且他在随后的一年内患了大病，那么他将得到2000～3000元作为补偿（Mao,2006）。若极度贫困而无法缴纳参保金，他可以申请救济金。如果参保者在参保的一年内没有使用过任何新型农村合作医疗服务，那么他就可以获得一次免费体检的机会。截止到2006年6月30日， 全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1399个，占全国总县（市、区）的48.88％，遍布31个省、自治区、直辖市。东部、西部和中部地区的参与率大致相同，均在76％左右（卫生部新型农村合作医疗研究中心，2006）。中央政府计划在2006年把试点县（自治区、地区）数目扩大到40％，2007年达到60％，2008年基本上在全国范围内推行，2010年覆盖所有农村居民。
几年的试点工作为科学研究提供了很多素材，但目前绝大部分研究都仅限于定性描述、交叉表分析或简单相关分析，而没有排除其他干扰因素（罗珏等，2003；岳青等，2003）。除个别研究外（Wang等，2005），也缺乏深层次的实证分析。一些简单的问题仍没有得到较全面的系统分析。比如，农村居民有多大比例愿意参与新型农村合作医疗项目？他们对该项目的政策了解吗？农民愿意支付的平均参保金额是多少？不同个体的特性之间是否有差异？农民们愿意为医疗费用支付的共付金额是多少（即期望共付率）？影响参与的因素有哪些？农民的满意程度如何？他们还愿意继续参加吗？这些问题是决定新型农村合作医疗成败的关键。通过2005年的一项实证调查，本研究旨在用多水平多变量分析模型探究这些问题的初步答案，并提供一些改进新型农村合作医疗的政策建议。
二、数据及方法
（一）数据来源
本研究的资料来源于北京大学“中国农村卫生保障政策研究”课题组2005年在中国东部一个富裕省份6个县（区）的一项调查。该调查共随机抽取了890位农村居民。被访者的年龄在15～88岁之间，平均年龄为51.8岁，6 个县（区）的样本量都在40～205人之间。表1列出了更为详细的样本信息。
（二）因变量
本研究共设计了5个因变量：（1）每个应答者愿意支付的参保金额，即主观期望参保金额（连续型变量）；（2）每个应答者愿意支付的共付率，即主观期望共付率（连续型变量）；（3 ）调查时应答者是否已经参与新型农村合作医疗（是或否）；（4）现在参与者对新型农村合作医疗的总体满意程度（是或否）；（5）现在参与者明年是否愿意继续参与（是或否）。明年是否继续参与意愿在本研究中被视作新型农村合作医疗的可持续性程度。
（三）解释变量
影响上述5个因变量的解释变量由以下6个部分组成：（1 ）人口学基本特征变量，即年龄和性别；（2）以受教育年数和主要职业为测度的个人社会经济状况；（3）对新型农村合作医疗政策的知晓程度（比较清楚、一般了解、 知道一点或根本不知道），以及获得这些信息的主要媒介（电视、其他）；（4 ）家庭可支配资源和内在需求（包括家庭规模大小、家庭收入、过去两周内家庭成员需要医疗服务状况）；（5 ）卫生服务的可及性与加入新型农村合作医疗的好处（包括获得医疗服务是否有困难、医疗服务费用是否很昂贵，对新型农村合作医疗报销状况是否满意）；（6）参与其他健康保险项目的情况（是或否），以及6个反映县（区）属地的虚拟变量（由于共线性的原因，在回归中我们只用其中5个虚拟变量）。
表1 样本基本信息
注：*只对751位参与者而言。
（四）方法
我们用两水平混合随机线性模型来检验上述6组解释变量是如何影响主观期望参保金额和共付率，用两水平逻辑斯蒂随机模型来检验上述6组解释变量如何作用于新型农村合作医疗参与率、满意度以及可持续性。在检验农村居民新型农村合作医疗参与情况以及他们的总体满意度和持续性时，我们将主观期望参保金额和共付率作为额外的控制变量。另外，当检验新型农村合作医疗持续性时，我们还引入了对新型农村合作医疗项目实施的总体满意度。当然，我们在探究是否参与了新型农村合作医疗时，排除了对该项目实施的总体满意度和对报销情况满意度这两个变量。从方差膨胀因子来看，没有发现任何多重共线性问题。所有的分析过程都是由STATA9.0软件包完成。
三、分析结果
（一）样本描述
表1显示，在所有被调查者中，只有不到15 ％的人对新型农村合作医疗政策有比较清楚的了解，而20％左右的人对新型农村合作医疗政策知之甚少。绝大多数被调查者（85％）通过电视获得相关信息。被调查者的年人均收入为6000元，是全国年人均收入水平的两倍（国家统计局，2004）。超过40％的家庭至少有一位成员在过去两周内生过病。将近25％的被调查者在获得医疗服务方面有困难，85％的人觉得医疗费用很昂贵，50％的人认为参保费用应该低于20元，20％的人认为应该低于10元。调查地区农村居民的平均期望参保费用为25元。只有15％的人认为其共付费用可以在50％以上，而超过25％的人认为其共付费用应在10％以下。平均期望共付率为32％，比国家平均水平高20％（韩俊等，2005）。将近20％的被调查者参与了其他健康保险项目。
数据还表明，调查6县（区）新型农村合作医疗的总体参与率是84％， 比全国平均水平略高（75％）。将近60％的参与者感到满意，而大多数参与者（94％）表示明年还愿意继续参与。
（二）主观期望参保金额和共付率回归结果显示，年龄、受教育程度、政策知晓程度、家庭收入、主观期望共付率与主观期望参保费用显著关联。在其他条件同等情况下，愿意支付的参保费估计值具有如下特点：中年人愿意支付的参保费估计值为28元，比老年人（22元）和年轻人（24元）高；文化程度越高，估计值越高（如高中及以上文化程度者愿意支付的参保费估计值为28元，文盲为19元）；了解新型农村合作医疗政策的人为27元，而对政策并不了解的人为22元；家庭收入越高，估计值越高（如收入2万元以上家庭愿意支付参保费估计值为29元，最低收入家庭为21元）。
统计分析还显示，在控制其他所有解释变量后，年龄、受教育程度、性别、家庭规模、主观期望费用与主观期望共付率有显著关系。若其他条件均相同，愿意支付的共付率估计值的分布特征大致为，年龄越大，主观期望共付率越高（老年人为34％，最年轻组为29％）；受教育程度越高，主观期望共付率越高（高中及以上学历者为37％，文盲为27％）；女性的主观期望共付率（34％）比男性高（31％）；家庭成员越多，主观期望共付率越高（5人及以上户为36％，单人户为27％）；愿意支付的参保费用越低，期望共付率越低（最高组为36％，最低组为28％）。进一步分析还表明，那些非参与者虽然愿意支付较高的参保费（28元），但他们不乐意支付较高的共付率（26％）。参与者的这两个数值分别为25元和34％。
（三）参与率、满意度以及连续性
表2 影响参与率、满意度及可持续性因素的比数比
注：（1）括号内是每个变量的对照组的描述。（2）分析中，我们对期望参保费用和共付率进行了重新分组。（3）“—”表示不适用。（4）#p＜0.1；* p＜0.05；**p＜0.01；***p＜0.001。
表2列出了多变量模型中影响因变量的每一个因素的比数比。模型1的结果显示，性别、受教育程度、职业、对新型农村合作医疗政策的知晓程度、家庭两周内患病率、个体期望参保费用及期望共付率与参与情况显著相关，而其他因素没有显著影响。与女性相比，男性参与新型农村合作医疗项目的可能性低40％。高中及以上文化程度者参与新型农村合作医疗项目的可能性低将近44％。专业技术或行政管理人员参与的可能性是工人和商业人员的2.6倍。 对新型农村合作医疗政策不甚了解的人的比那些对政策比较清楚了解的人低78％。家中有人生病将使参与的可能性上升66％。主观期望参保费用较低可增加参与的可能性，而期望共付率较低可降低参与的可能性。比如，愿意支付少于10元的人的参与可能性是愿意支付超过30元的人的两倍。这个表面上不合逻辑的结果其实不足为怪。因为那些主观期望参保费用高的人认为从现在的新型农村合作医疗中获得的受益比他们想象的要低，故不愿意参与。而那些愿意支付共付率低于10％的人的参与可能性比那些共付率高于50％的人低65％。
模型2结果显示，年龄、对政策的知晓情况、看病贵、 对报销情况的满意程度及主观期望共付率都对新型农村合作医疗总体的满意度有显著影响。与老年参与者相比，年轻参与者对新型农村合作医疗表示满意的可能性低40％～60％。对新型农村合作医疗政策不甚了解的人对该项目做出满意评价的可能性比那些了解比较清楚的人低40％。觉得看病贵的人对新型农村合作医疗表示满意的可能性将降低35％。那些对新型农村合作医疗报销情况比较满意的人更倾向于对总体实施情况表示满意（2.6倍）。期望共付率较低的人对新型农村合作医疗表示满意的可能性较低。 其他因素在模型中并不显著。
模型3结果显示， 只有政策知晓情况和对新型农村合作医疗总体满意度这两个因素与参与的连续性有关。对新型农村合作医疗政策不甚了解的人连续参与的可能性比那些了解的比较清楚的人低90％。对新型农村合作医疗总体实施情况表示满意的人连续参与的可能性是那些不满意的人的4.6倍。 回归模型中只有这两个变量具有独立的预测力，暗示农民一旦参加了新型农村合作医疗，他们持续参与的模式与他们的社会经济背景无较大关联。需要指出的是，某些因素的内部差异很大，揭示还需要进行更大样本的研究。
四、讨论
作为一项针对中国新型农村合作医疗试点项目的实证性研究，本文试图在新型农村合作医疗的试点县（区）探索影响新型农村合作医疗参与情况、满意度以及可持续性的因素。本研究的一个独特之处在于应用多水平方法在控制许多干扰变量下系统地探讨这些问题。
本研究显示应答者的平均个人期望参保费用是25元，比全国规定的标准要高。然而，这并不意味着就应该提高富裕地区的参保费用。最好的方法就是提供更多类型的服务以满足不同的需求。年龄、受教育程度和家庭收入与个人期望参保费用水平显著相关，这启示我们应该在基本医疗服务之外针对不同人群的需求设计更多的子项目，至少在富裕地区应该如此。
不同年龄组、性别、受教育程度和家庭规模大小的期望共付率之间的差异性说明了设定一个固定的共付率并不是最好的选择。降低共付率、提供较多的选择及不同的子项目可能更具效益。同时，应该为那些弱势群体提供一些优惠政策。
本研究所揭示的个人人口与社会经济特征因素与参与率间的关系和以往在富裕地区进行的相关研究得到的结果比较吻合（郭景平等，2005），但与基于经济落后地区所得到的研究结果不同（湛忠清，2005；Wang等，2005）。这暗示富裕和贫困地区影响参与情况的社会人口学因素可能存在差异。我们推测这可能与贫困地区农村居民支付能力较低有关，也可能与他们对新型农村合作医疗政策缺乏了解有关。值得注意的是，对政策的熟知可以提高参与的可能性，这暗示政策宣传的重要性。如果人们知道政府也对该项目进行了投资，人们会更可能参加该项目（WHO，2004）。本研究发现，21.5％的被调查者对新型农村合作医疗的政策一无所知，这与来自富裕地区的调查结果相似（国家统计局，2005）。这充分说明我们应该更深入地宣传新型农村合作医疗的政策。与之前在富裕和贫困地区的研究结果相一致（韩俊等，2005；Mao，2006；Wang等，2005），本研究也发现逆向选择现象的存在，即健康状况不佳的人与健康状况较好的人相比，更倾向于参加新型农村合作医疗。这是预料之中的事。关键是在系统中如何留住健康状况较好的那些人。不愿意支付更多参保费用的人更倾向于参与，这可能是因为他们可以从新型农村合作医疗得到一些利益，而且可以从政府那里拿到一些报销费用。另外，有能力支付更多参保费用的人无法从新型农村合作医疗得到期望的收益，因而他们比较不倾向于参与。具有较低主观期望共付率的人参与新型农村合作医疗的可能性大大降低，这暗示如果降低参与者的实际共付率，参与率和可持续率可能会增加。富裕地区和贫困地区的调查结果均显示现在的共付率似乎太高（谭静池、王向华，2006；王军、龚春艳，2005）。
老年人更倾向于对新型农村合作医疗作出满意的评估。因为他们的需要较多，特别是当原有福利政策消失很多年以后又能重新获得政府的帮助，对他们而言是最好不过的事了。因此，只要他们有能力自我负担参保费用以及共付率，他们就倾向于作出较好的评价。当然，那些认为医疗费用很昂贵的人倾向于作不满意的评价，这说明报销情况是满足参与者需求的关键因素。在中国西部进行的一项调查显示，40 ％的农民对新型农村合作医疗最不满意之处就是它复杂的报销程序（罗珏等，2003）。
较高的继续参与意愿表明现存的新型农村合作医疗体系在富裕地区是可行的。然而，较高的继续参与意愿并不意味着就可以避免逆向选择。现存的参与者如果不能得到预期的收益，他们就将会离开这个系统。清楚了解新型农村合作医疗政策的人更倾向于连续参与，对新型农村合作医疗总体感到满意的人也倾向于选择继续参与。
本研究也存在一些局限性。因样本规模相对较小，我们无法对某些特殊群体进行单独分析。同时，本研究样本仅来自相对富裕的县（区），因而该结果缺乏全国普遍性。即使在一定程度上可以代表某些发达地区，但由于某些变量的方差很大，还需要进行更大样本量的研究。将来更为深入的研究应该基于东、中、西部地区的大样本数据，这样的研究结果才更科学更完善。
五、面临的挑战及政策建议
随着老年人口的迅速增加，导致与老年慢性病相关的卫生需求不断上升，这会给新型农村合作医疗带来巨大的压力（WHO,2004）。另据报道，在2000年有18％的孕妇没有接受过任何产前保健并且没有采取足够的药物处理措施（中国人口与发展研究中心，2003：124），而在2003年，约有80万～100万的新生儿童存在出生缺陷，3％的5岁以下儿童患有传染病和与营养不良相关的疾病（国务院，2005）。进一步来看，虽然目前中国有一些项目已经取得了成功，且住院病人医疗费用占其收入的比例已从88％下降到65％，但薄弱的基础设施、落后的服务和技术，以及卫生专业人员的低能力在新型农村合作医疗系统中都普遍存在（Mao,2006）。
我们针对发现的问题，提出以下若干政策建议。
第一，找准新型农村合作医疗制度的定位。建议将门诊报销与大病医疗报销分立。可以给农民3种选择方式：只选门诊报销；只选大病医疗报销；两者都选。 每一种方式对应着不同的筹资标准。这样既可考虑到新型农村合作医疗的受惠广度，也可顾及受惠深度。
第二，改进新型农村合作医疗的报销模式。为了提高和巩固参与率、避免时间和人力浪费，建议提高报销比例、简化报销程序和报销方式。（1 ）建立医疗费用分类报销制度，并可用不同颜色加以区别。比如红色可报销80％，橙色可报销60％，黄色可报销40％，绿色可报销20％，白色不可以报销等。（2）建立借记卡制度。为参加新型农村合作医疗制度的农户开设借记卡账户，农户将自己筹集的资金存入借记卡。农民看病时所发生的费用在医院出具医疗费用单后，由合作医疗资金管理部门通过借记卡转入医院，不能报销部分再由农民向医院交纳。农民门诊筹资，如果一年之内没有消费或者没有消费完全，以个人账户储存于借记卡中并可继承，但政府门诊补贴可以不进入个人账户。
第三，深入客观地宣传新型农村合作医疗制度。不少农民对于合作医疗的宗旨和报销范围不清楚（对政府补贴的完全知晓率仅为9％）， 在报销时与合作医疗资金管理部门产生一些摩擦，由此导致了对政府的抱怨。为此，建议通过政策引导和宣传，深化农民对合作医疗宗旨、目的的认识。当然，宣传时不宜夸大新型农村合作医疗的好处，避免给农民“什么都能报销”的误解。简单片面地夸大合作医疗的好处，使农民产生过高的预期而得不到落实，反而不利于新型农村合作医疗制度的推广。
第四，加强医疗市场监督，增加新型农村合作医疗定点机构。建议在完善医疗市场监督体系的基础上，适当扩大定点医院的范围，把可及性好、医疗水平高和服务态度好的医院（包括民营医院）纳入合作医疗体系，形成市场竞争机制，既有利于降低药品价格，也有利于提高服务水平，真正使新型农村合作医疗惠泽农村居民。