【摘要】目的：观察肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药机制，为临床下一步工作提供借鉴。方法：回顾性总结我院2015年7月—2016年7月分离的45株肺炎链球菌，并选择Etest 及K-B法检测其耐药性。结果：（1）45株肺炎链球菌未发现对青霉素、万古霉素耐药，但对四环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、红霉素具有较高的耐药率；对苯唑西林、头孢唑林、氨苄西林及左氧氟沙星耐药率较低；（2）43株伴ermB基因、2株伴mefA基因。结论：肺炎链球菌对青霉素、万古霉素耐药性低；耐药产生机制主要是因ermB基因介导的靶位出现变化。
【关键词】耐药机制；肺炎链球菌；大环内酯类抗菌药物
【中图分类号】R378.12 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）07-0084-02
目前，肺炎链球菌是造成社区获得性感染的重要因素，它能够导致大叶性肺炎、支气管炎等严重疾病，极大威胁了患者的生命安全[1]。近几年，因大环内酯类抗菌药物在临床中应用越来越广泛，所以肺炎链球菌对其耐药率不断升高[2]。本研究选择45株肺炎链球菌，观察其对大环内酯类抗菌药物的耐药机制。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
回顾性总结我院2015年7月—2016年7月分离的45株肺炎链球菌，菌株均来源于门诊、住院患者的送检标本。疾病类型：26例急性化脓性扁桃体炎、12例肺炎、5例败血症、2例脑膜炎。标准菌株（ATCC49619）来源于卫生部临床检验中心。
1.2 方法
（1）抗菌药物纸片：左氧氟沙星、头孢唑林、红霉素、青霉素、氨苄西林及四环素纸片等（全部纸片均来源于英国Oxoid公司；培养基均来源于梅里埃公司哥伦比亚及M–H琼脂）；（2）所有菌株均采用绵羊血琼脂培养基实施接种，然后置于5%二氧化碳培养箱（箱内温度：37℃；孵育时间：18h～24h）。筛选肺炎链球菌过程中应依次进行革兰染色、触酶试验及Optochin试验等操作过程，然后进行细菌学鉴定；（3）选择K-B法测定菌株耐药性，判断结果以CLSI/NCCLS法为准；（4）将0.5麦氏单位菌液涂抹于绵羊血琼脂培养基，然后将克林霉素、红霉素纸片置于其上且两者保持大约20mm距离，并放于5%二氧化碳培养箱（箱内温度：37℃；孵育时间：18h～24h），最后检查试验结果，判断耐药表型；判断标准：如果两个纸片均未发现抑菌圈，则为组成型耐药（cMLS）；如果对红霉素耐药，但邻近的克林霉素抑菌圈却存在缺损，则可判断为诱导型耐药(iMLS)；如果对红霉素耐药，但对克林霉素敏感，则可判断为M型耐药。（5）PCR扩增：将菌株置于哥伦比亚琼脂培养基中培养24h，待其传代后收集所有菌落并提取DNA；建立反应体系并进行反应；然后实施测序与比对；最后通过扩增电泳图探讨耐药机制，并记录菌株耐药率。
1.3 统计学分析
使用SPSS13.0软件对数据进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，并进行t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
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2.结果
2.1 肺炎链球菌分布分析研究
（1）年龄：小于5岁患儿24例，占 53.33%；大于50岁患者15例，占33.33%；提示小儿和老年患者是肺炎链球菌致病的重要人群；（2）标本来源：45株肺炎链球菌，26株来源于痰液，占57.78%。
2.2 肺炎链球菌耐药率分析研究
本研究所有菌株均未发现对青霉素、万古霉素耐药。45株肺炎链球菌，其中3株（6.67%）对左氧氟沙星耐药；44株（97.78%）对红霉素耐药；1株（2.22%）对苯唑西林耐药；1株（2.22%）对头孢唑林耐药；1株（2.22%）对氨苄西林耐药；28株（62.22%）对磺胺甲恶唑/甲氧苄啶耐药；14株（31.11%）对四环素耐药。上述结果表明四环素、红霉素及磺胺甲恶唑/甲氧苄啶耐药率明显高于与其它抗菌药物，差异具有显著性意义（P＜0.05）。
2.3 肺炎链球菌耐药表型分析研究
45株肺炎链球菌，43株（95.56%）为组成型耐药（cMLS）；1株诱导型耐药（iMLS 型）；1株敏感型耐药（M表型）。
2.4 PCR扩增电泳结果分析研究
45株肺炎链球菌，43株（95.56%）伴ermB 基因；2株（4.44%）伴mefE基因；7株（15.56%）伴有ermB与mefE基因。上述结果提示ermB基因介导的靶位变化是肺炎链球菌产生耐药机制的重要原因。
3.讨论
大环内酯类抗菌药物是临床中治疗社区获得性肺炎等疾病的首选药物[3]。虽然大环内酯类药物的抗菌谱较为狭窄，但其在PH值大于7时，具有良好的抗菌功效，再加上其血药浓度低，有效避免了一系列的不良反应，所以目前该类药物是治疗由肺炎链球菌所致疾病的一线药物。肺炎链球菌是社区获得性肺炎的重要致病菌，然而越来越多地研究表明肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药性不断升高，且存在显著的地区性差异，给临床中治疗工作造成极大的困难。有关研究资料发现[4]，根据我国耐药监测结果，肺炎链球菌对红霉素耐药率高达90.0%以上，因此目前其耐药问题愈加严峻，因此应该引起人们的关注。近年来，全球大多数国家都相继实施肺炎链球菌的耐药性监测，从而指导临床的合理用药。
肺炎链球菌产生耐药机制的原因主要有：（1）ermB基因：其介导的靶位点会引起腺嘌呤残基 N-6位二甲基化，进而显著减弱肺炎链球菌与红霉素结合力，从而介导大环内酯类抗菌药物的高水平耐药；（2）mefA基因：其介导对十四、十五元环大环内酯类抗菌药物产生耐药，但对十六元环大环内酯类抗菌药物敏感。本试验43株（95.56%）伴ermB 基因；2株（4.44%）伴mefE基因；7株（15.56%）伴有ermB 与mefE基因，本研究结果与国内部分地区结果一致。目前，有关研究资料显示肺炎链球菌对青霉素耐药率在40%以上，但本项试验中未检测到，所以笔者认为本地区可选择青霉素进行治疗肺炎链球菌引起的感染。肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药表型存在地区性差异，欧洲国家主要为ermB基因介导的靶位变化，北美国家则主要为mefA基因介导的外排系统，本试验中45株肺炎链球菌，43株（95.56%）为组成型耐药（cMLS）；1株诱导型耐药（iMLS 型）；1株敏感型耐药（M表型），与青岛、成都等地报道较为一致。本研究发现，45株肺炎链球菌未发现对青霉素、万古霉素耐药，但对四环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、红霉素具有较高的耐药率；对苯唑西林、头孢唑林、氨苄西林及左氧氟沙星耐药率较低；43株伴ermB基因、2株伴mefA基因。综上所述，随着抗菌药物的不断使用，关于肺炎链球菌耐药性的问题越来越受到人们的重视，肺炎链球菌耐药产生机制主要是因ermB基因介导的靶位出现变化；肺炎链球菌对青霉素、万古霉素耐药性低，可作为一线治疗药物，所以持续进行耐药机制监测对于评估临床疗效，指导临床合理用药具有极为重要的意义。
【参考文献】
[1]孟爱华，张帅，张淑明，等．肺炎链球菌药物敏感性分析[J].中国临床医生，2014，42(3):36-37．
[2]仝涛.肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药物耐药机制的探讨[J].当代医药论丛，2014,12（14）:158.
[3]李青云.肺炎链球菌对大环内酯类的耐药机制研究[J].中国抗生素杂志.2013,15(14): 74-75.
[4]曾雪峰，秉钧，吕晓菊，范昕建，冯萍，俞汝佳.肺炎链球菌对抗菌药物的耐药性调查及对大环内酯类抗生素耐药机制研究[J].中国抗感染化疗杂志，2004,03:150-153.
论文作者:刘丽丽
论文发表刊物:《心理医生》2018年7期
论文发表时间:2018/3/29
标签：链球菌论文; 肺炎论文; 内酯论文; 药物论文; 基因论文; 霉素论文; 菌株论文; 《心理医生》2018年7期论文;