余磊唐璠黄种文张起楷涂宣庆
福建医科大学附属三明第一医院介入科福建350000
【关键词】髂股静脉压迫综合症；介入治疗；支架
【中图分类号】R445【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0221-02
ICS又称Cockett，综合症或May-thurner综合症，其病因主要为解剖学因素引起，左右髂总静脉在L5平面汇合为下腔静脉，而此处正是骶髂前突部位，因此左髂总静脉易受右髂总动脉与骶骨岬或L5及骨盆边缘的压迫，形成腔内粘连或内膜增生导致下肢和盆腔静脉回流受阻而引发下肢慢性静脉功能不全，浅静脉曲张以及髂股静脉血栓。2012年1月～2013年1月共收治66例患者，就其影像诊断及介入治疗方法报道如下：
1材料与方法
11临床资料：66例患者中男28例，女38例，年龄39～79岁，平均年龄48岁，临床表现为左下肢肿胀26例，伴右下肢肿胀15例，左下肢静脉曲张42例伴右下肢静脉曲张10例，左下肢静脉跛行39例，左下肢色素沉着13例伴右下肢色素沉着9例，左下肢足靴区慢性溃疡21例伴左侧溃疡9例，左髂股静脉血栓12例，病史3个月～7年不等。
12影像诊断及介入治疗方法
121影像学诊断：66例ICS病人均采用双踝扎止血带足背静脉穿刺顺行性双下肢正位DSA造影及髂静脉至下腔静脉侧位DSA造影，对造影剂上行至髂外静脉灌注显影不足时，采取小腿手推压促使造影剂快速瞬间上行并快速采集该部位图像，可达到满意充盈显影效果。66例病人中有9例髂总静脉仍存在灌注显影不佳，给予患侧股静脉穿刺插入5F静脉鞘直接造影，显影良好。其中8例右髂外静脉压迫性狭窄为了明确压迫性质，配合CTA协助诊断证实右髂动脉压迫所致。造影表现有直接征象和间接征象。直接征象表现为左髂静脉受压段横径增宽和局限性显影密度减低，受压段远侧静脉向两侧膨出，在侧位像上可见鸟嘴样狭窄伴有射血征特点。间接征象表现为侧支循环形成、并见侧支静脉造影剂排空延迟现象(图1)，CT检查可见左髂总静脉受右髂总动脉压迫而狭窄。
122介入治疗方法：采用Seldinger技术，穿刺左侧股静脉插入7F静脉鞘管，循入5F猪尾巴导管先行狭窄段两端测压，对狭窄程度≥50%或狭窄两端压力差≥15mmHg的患者选用球囊直径为12~16mm球囊导管进行扩张(图2)，扩张压力7atm，维持球囊直径为完全充盈状态2min，重复3~4次扩张后再次造影。了解狭窄段扩张后血液流变血改善情况后导入加硬导丝，置入长度、大于病变段约2cm，直径14~16mm的Walstent支架(图3),支架的近心端以不跨越对侧髂总静脉开口为宜，对伴有右侧髂总、髂外静脉压迫需球囊扩张支架成形术时，应先完成对侧；对伴有血栓者应置入滤器后留置溶栓导管溶栓，待血栓消失后，再择期置入支架(图4)。术后服用华法令（25mg/d）3~6个月，对伴有静脉曲张、下肢肿胀者在支架置入后穿晴纶医用弹力袜2周。
2结果
66例ICS球囊扩张支架成形术后立即造影，血液流变学变化见原狭窄段扩张成形良好，“鸟嘴状射血”征象消失，静脉血流加快，髂内静脉、腰升静脉、盆腔静脉丛消失或显著改善者48例，改善不明显者10例，支架贴壁良好者64例，不良者8例，双下肢静脉曲张消失或改善者54例，改善不明显者12例，患肢静脉跛行、色素沉着、足靴区慢性溃疡均有不同程度改善，12例下肢静脉血栓经腘静脉置入溶栓导管溶栓治疗5d后患肢血栓、肿胀消失，造影见髂总静脉压迫性狭窄。(图5)
3讨论
31ICS介入治疗的临床意义：ICS并非少见，只是临床上尚未引起重视，Fays等将ICS的演变分为三个阶段：第一阶段为单纯髂总静脉受机械性压迫（包括动脉搏动性压迫）引起静脉自身性损害。第二阶段为左髂静脉损伤加重，包括局限性静脉壁增厚，年连带样物质的形成。第三阶段为髂股静脉血栓形成。因此ICS如在髂股静脉血栓形成之前及时诊断，了解髂静脉狭窄程度、血液流变学及血流动力学特点，并适时给予综合介入治疗，可大大减少髂股静脉血栓形成及后期并发症。文献报道ICS引起肺栓塞，值得注意的是无下肢症状ICS也会引起肺栓塞。笔者认为无下肢症状的ICS引起肺栓塞是因为ICS急性血栓形成，在还未出现肢体症状时急性血栓脱落所致。
32ICS的诊断与治疗：ICS诊断主要依靠临床表现及影像学检查，90%ICS通过下肢深静脉顺行性造影能明确诊断，并同时进行介入治疗。对症状轻微或无症状的ICS患者以保守治疗为主，如抬高患肢、口服抗凝药物、避免长时间卧床或坐位。在外伤、手术、分娩时应作预防性治疗，如低分子肝素皮下注射、补充足够液体、加强下肢活动等。症状明显，髂静脉狭窄在50%以上者，静脉血液流变学明显变化者可选择球囊扩张、支架成形治疗。对髂静脉狭窄伴有明显血栓和血栓性闭塞者，以先腔静脉滤器植入后，对血栓进行留置溶栓导管溶栓治疗，待血栓消失、血管再通后，根据狭窄情况酌情给予球囊扩张和支架成形术。对狭窄段球囊扩张时狭窄不能完全消失或者髂静脉完全闭塞，导丝不能通过狭窄段的患者，不要扩大介入治疗适应症，需手术治疗，如自体血管或人工血管移植等［1、3］。
33ICS介入治疗评价：本组22例ICS腔内球囊扩张支架成形治疗按Fays分阶段均为第一阶段和第二阶段的病变。从血液流变学及临床症状消失和改善可以看出腔内治疗效果显著，对22例ICS病例腔内治疗后，其中3例静脉曲张改善不明显，血液流变学，即髂内静脉、盆腔静脉丛消退不明显2例，支架贴壁不良2例。本组22例ICS患者支架植入后均常规选择华法令抗凝治疗3个月，随访过程中未发现因支架置入后支架内血栓形成，因此笔者认为按Fays分阶段，第一阶段和第二阶段单纯的ICS血管腔内球囊、支架成形术是一种安全有效的治疗方法。
参考文献
［1］包文，段文亮，王钦银.髂静脉受压综合症［J］．中华普通外科杂志，1998，13：285286．
［2］花迎雪，乔德林，程永德.髂静脉压迫综合症影像学诊断与介入治疗［J］．介入放射学杂志，2006，15：396398．
［3］杨士彬，周为民，梁君.Cockett综合症的影像学诊断和介入治疗［M］．中国介入影像与治疗学，2007，4．
论文作者:余磊唐璠黄种文张起楷涂宣庆
论文发表刊物:《中医学报》2013年8月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：静脉论文; 下肢论文; 支架论文; 狭窄论文; 造影论文; 血栓论文; 综合症论文; 《中医学报》2013年8月第28卷供稿论文;