郭 斌 杨松萍（四川省金堂县第一人民医院 四川 成都 ６１０４００）
【中图分类号】Ｒ７７７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０５５４－０２【摘要】目的：探讨翼状胬肉切除术后曲安奈德结膜下注射的疗效。方法：回顾性分析８２例（１０２只眼）翼状胬肉，所有病例均先行显微镜下翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。然后随机分为两组（观察组及对照组）。观察组：４１例（５０只眼）曲安奈德４ｍｇ于术毕及术后１月局部球结膜下注射。对照组：４１例（５２只眼），不行曲安奈德结膜下注射。结果：术后随访１２月，观察组中６例（１２．０％）翼状胬肉复发。对照组１６例（３０．８％）翼状胬肉复发（Ｐ＜０．０５），有显著差异，提示应用曲安奈德能降低翼状胬肉术后的复发率。结论：曲安奈德结膜下注射可以作为翼状胬肉切除术后减少其复发的常规应用。
【关键词】翼状胬肉，复发，曲安奈德，结膜下注射Ｃｌｉｎｉｃａｌａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎｏｎｔｈｅｐｔｅｒｙｇｉｕｍ ｓｕｒｇｅｒｙ．__Ｊｉｎｔａｎｇｆｉｒｓｔｐｅｏｐｌｅ’ｓｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｓｉｃｈｕａｎｐｒｏｖｉｎｃｅ６１０４００．【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎｏｎｔｈｅｐｔｅｒｙｇｉｕｍｓｕｒｇｅｒｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｉｓｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｉｎｃｌｕｄｅｄ８２ｃａｓｅｓ（１０２ｅｙｅｓ）ｗｉｔｈｐｔｅｒｙｇｉｕｍｔｈａｔｕｎｄｅｒｗｅｎｔｐｔｅｒｙｇｉｕｍｅｘｃｉｓｉｏｎｗｉｔｈｃｏｒｎｅａｌｌｉｍｂａｌｓｔｅｍｃｅｌｌａｕｔｏｇｒａｆｔｉｎｇ．Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｉｎｔｏｔｗｏｇｒｏｕｐｓ（ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ）．ｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐｉｎｃｌｕｄｅｓ４１ｃａｓｅｓ（５０ｅｙｅｓ）ｔｈａｔｒｅｃｅｉｖｅｄｓｕｂｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｉｎｊｅｃｔｉｏｎｏｆ４ｍｇｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅａｔｔｈｅｅｎｄｏｆｓｕｒｇｅｒｙａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ１ｍｏｎｔｈ．ａｎｄｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ４１ｃａｓｅｓ（５２ｅｙｅｓ）ｔｈａｔｄｉｄｎｏｔｒｅｃｅｉｖｅｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｗｅｌｖｅ－ｍｏｎｔｈｆｏｌｌｏｗ－ｕｐｗａｓｃｏｍｐｌｅｔｅｄｉｎａｌｌｅｙｅｓ，６（１２．０％ ）ｅｙｅｓｉｎｔｈｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐａｎｄ１６（３０．８％）ｅｙｅｓｉｎｔｈｅｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐｐｔｅｒｙｇｉｕｍｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．（Ｐ＜０．０５）．ｔｈｅｒｅａｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ．ｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｐｔｅｒｙｇｉｕｍｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：ｔｈｅｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎｃａｎｂｅｕｓｅｄｒｏｕｔｉｎｅｌｙｔｏｒｅｄｕｃｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｔｅｒｙｇｉｕｍｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．fb><1788>【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ｐｔｅｒｙｇｉｕｍ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，ｔｒｉａｍｃｉｎｏｌｏｎｅ，ｓｕｂｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌｉｎｊｅｃｔｉｏｎ
翼状胬肉为眼表常见疾病，其严重影响美观，且同时对视觉质量也有不同程度的影响［１］。目前翼状胬肉的主要治疗手段为手术切除。但翼状胬肉手术切除后的复发率高达３０<８８％［２－６］，为降低翼状胬肉的复发率，临床上有采用噻替哌、丝裂霉素Ｃ［３－６］等药物局部结膜下注射及Ｘ射线、β射线、激光局部照射等方法。但上述方法均存在并发青光眼、葡萄膜炎、局部巩膜坏死及全身骨髓抑制等严重副作用。寻找一种安全有效可减少翼状胬肉术后复发的治疗方法，是临床工作中面临的一个课题。笔者采用翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后曲安奈德结膜下注射，对防止翼状胬肉的复发取得较好效果，现报道如下。
资料与方法１．１一般资料：笔者自２０１２年１２月～２０１４年６月收治的翼状胬肉８２例（１０２眼），其中男４７例（５１眼），女３５例（５１只眼）。年龄５２～８９岁，平均６８岁。均非复发性翼状胬肉，翼状胬肉均位于鼻侧，侵入角膜缘内２～５ｍｍ不等。所有病例随机分为两组，观察组及对照组。
观察组：于显微镜下行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术毕时及术后１月予以曲安奈德４ｍｇ（昆明积大）局部球结膜下注射。
对照组：仅于显微镜下行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术，不行曲安奈德结膜下注射。１．２手术方法：常规消毒铺巾后以０．５％聚维酮碘溶液冲洗术眼结膜囊，０．４％奥布卡因术眼角结膜表面麻醉＋２％利多卡因０．２ｍｌ行翼状胬肉颈部及体部局部浸润麻醉。眼科手术显微镜（苏州六六视觉）下自翼状胬肉头部切开角膜上皮，沿角膜前弹力层将胬肉自头部向体部剥离，于巩膜表面将胬肉充分游离。完整剪除翼状胬肉及变性结膜，清除病变区巩膜表面增生纤维血管组织，创面予以烧灼止血。取同眼上方带角膜缘干细胞长条形游离结膜植片，植片大小以恰能覆盖暴露巩膜区域。结膜植片角膜缘侧对应翼状胬肉切除后角膜缘侧放置，以１０－０带针尼龙线缝合植片四角，缝合时缝针穿过巩膜浅层，将结膜植片妥善固定于翼状胬肉切除后暴露巩膜区域。结膜植片供区及翼状胬肉切除后角膜创面不予处理，待其自行愈合。术后两组病人均予以妥布霉素眼液（爱尔康），羧甲基纤维素钠滴眼液（爱力根）点眼。１．３曲安奈德的应用： 观察组病例术毕时予以曲安奈德４ｍｇ（０．１ｍｌ）鼻侧球结膜下注射。术后１月复诊时再予以曲安奈德４ｍｇ（０．１ｍｌ）鼻侧球结膜下注射。１．４复查 术后１周、１月、３月、６月、１２月复诊，行视力、裂隙灯、眼压检查。了解结膜移植片存活情况，明确有无高眼压、葡萄膜炎、巩膜坏死及翼状胬肉复发， １．５．疗效评定标准： 治愈标准：手术区角膜创面愈合，结膜植片存活，球结膜平整，无新生血管及纤维变性组织增殖侵达透明角膜。复发标准：鼻侧睑裂区结膜充血，并大量新生血管，结膜及结膜下组织变性增殖，呈翼状侵达透明角膜。
结果术后随诊至１２个月，观察组：共６（６／５０）眼复发，复发率１２．０％。其中４眼于术后３～６月复发，２眼术后６～１２月复发；对照组共１６（１６／５２）眼复发，复发率３０．８％。其中２眼于术后１月内复发，１１眼于术后３～６月内复发。３眼术后６～１２月复发。两组所有病例均无角膜上皮修复时间延长，无继发感染，无角巩膜溶解坏死及高眼压。对比两组复发率结果Ｐ＜０．０５，具有显著性差异。说明在翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术后，应用曲安奈德结膜下注射能显著降低翼状胬肉术后复发率。
讨论观察组翼状胬肉术后复发结果低于文献报道的３０< ８８％，对照组翼状胬肉术后复发率与文献报道结果相近。既往对翼状胬肉的发病机理研究认为，翼状胬肉被认为是免疫反应参与的球结膜慢性增殖性炎症，并与Ｉ型、ＩＩＩ型变态反应有关［７］。基质细胞衍化因子（ＳＤＦ－１）和血管内皮生长因子（ＶＥＧＦ）可能通过促进新生血管形成，协同参与了翼状胬肉的发生及发展过程［８－９］。而翼状胬肉病理上主要以血管纤维组织的大量增殖为表现，故进一步提示新生血管在翼状胬肉形成过程中扮演着重要的作用［１０］。
糖皮质激素可能通过抑制白细胞浸润，减轻炎性反应。可减少ＶＥＧＦ、ＳＤＦ－１的释放及表达，从而抑制角结膜新生血管的形成［９］，以及抑制成纤维细胞异常增殖的途径，达到减少翼状胬肉复发的作用。曲安奈德作为一种人工合成长效糖皮质激素，其具有抑制细胞免疫，阻止巨噬细胞和肥大细胞的移行及强大的抗炎的作用。其还具有抑制ＶＥＧＦ、ＳＤＦ－１等因子的活性，故可通过抑制血管外基质的转换，诱导血管内皮细胞功能改变或死亡，从而防止新生血管的形成。曲安奈德还可下调成纤维细胞ｍＲＮＡ的表达，抑制成纤维细胞增殖及分化，减轻局部纤维结缔组织变性增殖。故曲安奈德可以从上述多方面对翼状胬肉的复发起到抑制作用。国内外的相关研究也表明，曲安奈德等皮质类固醇激素能确切抑制角结膜新生管，明确降低翼状胬肉术后复发［１１－１３］。曲安奈德不溶于水，局部吸收缓慢，可持续２－３周，故可间隔较长时间给药，便于临床应用。
既往有曲安奈德眼部应用导致高眼压的报道，但上述观察组病例复诊期间均未发现高眼压，国内张军［１４］等的临床研究也未在曲安奈德局部应用中观察到高眼压的情况发生。故笔者认为曲安奈德所致高眼压多为使用其球内注射所致，局部应用所致高眼压发生几率小。上述观察组病例当中也未发现有角巩膜创面延迟愈合，结膜植片坏死、巩膜坏死及葡萄膜炎等表现，故提示曲安奈德球做为结膜下注射的应用是安全的。曲安奈德结膜下注射确能减少翼状胬肉术后复发。且该方法简便，安全，并发症少，在基层医疗单位可做为减少翼状胬肉手术后复发的常规应用。
参考文献［１］李淑琳．翼状胬肉发病机制的研究进展［Ｊ］．眼科研究，２００９，２７（３）：２４８－２５２［２］ＢｅｙｅｒＤＣ．Ｐｔｅｒｙｇｉａ：ｓｉｇｌｅ－ｆｒａｃｔｉｏｎｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｅｔａｉｒｒａｄｉａｔｉｏｎ．Ｒａｄｉａｌｇｙ， １９９１，１７８：５６９．［３］Ｆｒｕｃｈｔ－ＰｅｒｙＪ，ＩｌｓａｒＭ，ＨｅｍｏＩ．ＳｉｎｇｌｅｄｏｓａｇｅｏｆｍｉｔｏｍｙｃｉｎＣｆｏｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｔｐｔｅｒｙｇｉｕｍ：ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙｒｅｐｏｒｔ．Ｃｏｒｎｅａ．１９９４；１３：４１１"４１３．［４］王雨生．翼状胬肉的治疗及其并发症．国外医学＃眼科学分册，１９９４，１８：１１６．［５］ＣｈｅｎＰＰ，ＡｒｉｙａｓｕＲＧ，ＫａｚａＶ，ＬａＢｒｅｅＬＤ，ＭｃＤｏｎｎｅｌｌＰＪ．ＡｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｃｏｍｐａｒｉｎｇｍｉｔｏｍｙｃｉｎＣａｎｄｃｏｎｊｕｎｃｔｉｖａｌａｕｔｏｇｒａｆｔａｆｔｅｒｅｘｃｉｓｉｏｎｏｆｐｒｉｍａｒｙｐｔｅｒｙｇｉｕｍ．ＡｍＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ．１９９５；１２０：１５１"１６０．［６］ＰａｎｄａＡ，ＤａｓＧＫ，ＴｕｌｉＳＷ，ＫｕｍａｒＡ．ＲａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｉｔｏｍｙｃｉｎＣｉｎｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｔｅｒｙｇｉｕｍ．ＡｍＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ．１９９８；１２５：５９"６３．［７］柳林，杨德旺，牟贤龙，等．翼状胬肉的免疫病理学研究．中华眼科杂志， １９９３，２９：１４１．［８］周舟，李瑞庄，庞燕华，等．ＳＤＦ－１与ＶＥＧＦ在翼状胬肉中的表达及意义．广东医学，２０１１，３２（９）：１１５４－１１５７．［９］林舟桥，林丹丹，王佩飞，等．糖皮质激素对翼状胬肉中ＳＤＦ－１表达的影响．国际眼科杂志，２０１４；１４（５）：８２５－８２８．［１０］ＢｒａｄｌｅｙＪＣ．ＹａｎｇＷ，Ｂｒａｄｌｅｙ２Ｈ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｓｃｉｅｎｃｅｏｆｐｔｅｒｙｇｉａ［Ｊ］．ＢｒＪＯｐｈｔｈａｌｍｏｌ，２０１０，９４（７）：８１５－８２０．［１１］冯文．翼状胬肉显微手术切除后辅用曲安奈德的疗效观察．临床眼科杂志， ２００６，１４（５）：４２７－４２８．［１２］张军，刘森玉，韩雷．羊膜移植联合曲安奈德治疗复发性翼状胬肉的临床观察．临床眼科杂志，２０１２，２０（２）：１３６－１３９．
论文作者:郭 斌 杨松萍
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/31
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