（遵义医学院第一附属医院呼吸二科 贵州 遵义 563000）
【摘要】目的：探讨双水平气道内正压（BiPAP）无创机械通气在治疗急性肺栓塞合并呼吸衰竭患者中的应用。方法：对我院近6年收治的急性肺栓塞合并呼吸衰竭患者的临床资料进行回顾性分析，分析病例均明确诊断急性肺栓塞，并予以BiPAP无创机械通气和抗凝治疗。结果：治疗前及机械通气治疗后2h、1d、3d的动脉血气分析、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率及呼吸频率的数值有显著差异(P<0.01)，以上指标在1周内改善呈上升趋势，且在治疗后3d改善较明显。结论：BiPAP无创机械通气在急性肺栓塞合并呼吸衰竭治疗中，能明显改善患者的临床表现和相关实验指标，可减少气管插管和有创通气率，减轻患者疾痛和节约医疗资源，值得临床推广。
【关键词】BiPAP无创机械通气；急性肺栓塞；呼吸衰竭
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）28-0133-02
急性肺栓塞是呼吸系统一种常见急危重症，随着医学诊断技术的不断发展和人们对于该疾病认识的提高，其发病率有逐年提高的趋势[1]。有临床症状的急性肺栓塞患者病情进展快，且病情重，变化快，多数患者合并呼吸衰竭，该类患者均需及时诊治，否则将影响预后，甚至危及患者生命。由于人们对急性肺栓塞的诊断意识不断提高，同时无创机械通气机的智能化不断提高和医务人员对无创通气治疗技术的不断改进，使得无创通气更广泛地应用于急慢性呼吸衰竭患者，在急性肺栓塞患者中的应用已非常成功，能很快改善急性呼吸衰竭患者症状和指标，从而避免病情恶化，赢得宝贵的救治时间。国外已有较多资料显示无创机械通气可降低气管插管和气管切开，并减少相关的医疗费用，为进一步探讨无创通气在治疗急性肺栓塞合并呼吸衰竭的疗效。本次研究就遵义医学院第一附属医院的37例肺栓塞合并呼吸衰竭患者行BiPAP无创通气治疗，观察其治疗效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 资料
选择遵义医学院第一附属医院2010年1月～2016年2月收治的急性肺栓塞合并呼吸衰竭患者中的37例作为研究对象，其中男性21例，女性16例，年龄38～79岁，平均61.8岁。临床症状主要为呼吸困难、咳喘及双肺可闻及湿罗音和少量哮鸣音等，排除患有意识障碍，排除面部疾病不能耐受或不能佩戴面罩者，排除气道内有大量黏稠分泌物且不易排出者，排除血流动力学不稳定者；入选者均符合中华医学会2001年制订的肺栓塞的诊断与治疗指南标准，且动脉血气分析提示存在呼吸衰竭，依据患者合并存在静脉血栓及其他相关病史、动脉血气分析、本次发作时的临床表现及螺旋CT联合静脉造影等确诊。病因：下肢深静脉血栓形成并发肺栓塞者28例；骨折并发肺动脉脂肪栓塞者2例；长期卧床患者5例；无明显原因者2例。
1.2 治疗
在溶栓、抗凝、消炎、解痉等对症治疗的同时，监测呼吸频率、心率、血压及动脉血气分析结果（pH值、PaO2、PaCO2）；给予经鼻面罩BiPAP无创机械通气治疗。鼻面罩（飞利浦伟康呼吸机鼻面罩），BIPAP呼吸机（PHILIPS V60和BIPAP Vision），设置吸气相压力为（8～22cmH2O），呼气相压力为（4～8cmH2O），呼吸频率 14～22次/min，吸气时间0.9～1.2S。呼吸机IPAP压力的调节以8cmH2O为起始工作压力，依据临床表现和血气分析结果调节IPAP及EPAP，以1～2cmH2O压力幅度逐渐增加IPAP压力，或同时调节呼吸频率、吸气时间，通过调节各呼吸参数保证SpO2≥90%，在呼吸机的使用过程中保证每天使用呼吸机16小时以上。治疗过程中注意观察排痰、胃肠道胀气、误吸、鼻面罩漏气、鼻面罩压迫、眼睑充血听力变化等不良反应。
1.3 观察指标
观察呼吸机治疗前后动脉血气分析指标和生命体征，包括PaO2和PaCO2以及心率、呼吸频率和血液氧饱和度。
2.结果
无创通气治疗后的PaO2、呼吸频率和心率明显改善。无创通气治疗后2h，患者的PaO2与治疗前有显著性差异（P＜0.01）；无创通气治疗后1d，患者的PaO2、呼吸频率和心率与治疗前有显著性差异（P＜0.01）；治疗3d后PaO2、呼吸频率和心率与治疗前有显著性差异（P＜0.01），且上述数值较治疗后1d有进一步的改善，特别是治疗3d后的PaO2较治疗1d后数值有进一步的改善（P＜0.01)。37例患者有1例患者因年龄大，并发症多，治疗期间反复出现呼吸困难加重，入院后第15天患者家属放弃治疗出院。
表 BiPAP无创通气治疗前后监测动脉血气分析、呼吸、及心率结果（x-±s）
注： *与无创通气治疗前比较P<0.01
3.讨论
肺栓塞(PTE)的发病率呈上升趋势，其发病原因较多，比如身体任何部位非血管内物质（脂肪颗粒、癌栓及羊水等）进入肺动脉导致的血管阻塞，外界物质（空气及其它可能的异物）进入肺动脉，血管内病变（血栓）进入肺动脉，导致肺动脉血流受阻，从而引起的一系列肺内肺外病理生理改变。急性肺栓塞是呼吸系统急危重症之一，病情进展较快，病死率高，其救治必须及时，否则将严重影响预后，且后续治疗难度大，费用高，将耗用大量人力和物力。肺栓塞肺毛细血管血流中断，血流中断2～3h，肺泡表面活性物质开始减少[2]。若中断时间更长，容易导致肺泡变形或者塌陷，引起通气血流比例失衡及弥散功能障碍[3]。肺栓塞的主要临床表现且亦是急需解决的矛盾之一就是缺氧，无创通气临床应用之前，解决缺氧的办法除了原始的吸氧，还有后来发展起来的又创机械通气，后无创通气应用于临床后，救治的手段得到根本改变，并且无创通气得到不断改进，如现有的BiPAP无创正压机械通气在早期急性肺栓塞患者救治中起到非常重要的作用，在吸气相时提供吸气压力，减少患者呼吸肌做功，降低耗氧量，亦可增加患者的潮气量，同时还能在呼气相提供适当的正压，以保持部分终末气道的开放，增加肺泡通气量，使肺功能残气量增加，改善通气血流比值和肺顺应性，从而进一步改善缺氧，减少呼吸作功，提高患者对缺氧的耐受。近年来有研究[4]表明，无创通气治疗肺栓塞合并呼吸衰竭，不但治疗效果显著，而且能有效的降低并发症的发生。无创正压通气增加胸腔压力，减少过度吸气所产生的负压，降低了右心室收缩的跨壁差，一定程度上降低了右心室后负荷，有利于前向血流恢复，从而产生轻度改善右心功能的有利作用[5]。从本研究的临床资料和观察指标来看，在患者接受经BiPAP无创正压机械通气治疗后，呼吸衰竭有明显的改善，表明BiPAP无创正压机械通气对于急性肺栓塞合呼吸衰竭的患者治疗的临床有效性，由此可降低了急性肺栓塞合呼吸衰竭的患者可能导致患者出现心肺意外并发症的可能性，从而降低患者病情进一步恶化的风险，为后续治疗获得宝贵时机，同时亦缩短救治时间，降低救治成本，节约医疗资源。由于本研究仅对局限样本资料进行回顾性分析，没有足够样本量和多中心随机对照研究，存在其片面性，但就以上研究结果，可为急性肺栓塞合并呼吸衰竭患者治疗，特别是机械通气的临床应用，提供一定临床救治依据和经验。
【参考文献】
[1] Ferretti GR，Collomb D，Ravey JN，et al.Severity assessment of acute pulmonary embolism：role of CT angiography[J]．Semin Roentgeno1．2005.40：25-32.
[2]张芳．无创呼吸机在肺栓塞导致呼吸衰竭患者治疗中的应用[J].中国当代医药，2011，18(9):26-27．
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[5]张文敏，赵炳联，李庆一.急性肺栓塞栓塞症患者无创正压通气治疗的观察[J].中国医药导刊，2014，16(7)，1113-1114.
论文作者:李正付,王顺琴,王静
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第28期
论文发表时间:2016/10/10
标签：患者论文; 呼吸论文; 肺栓塞论文; 正压论文; 机械论文; 心率论文; 血气论文; 《医药前沿》2016年10月第28期论文;