摘要：老年NSCLC临床常见，但因体力评分欠佳，往往不能耐受规范化治疗。本文回顾性分析了河北医科大学第二医院放疗科老年男性NSCLC一例，该病例被诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期，左肺癌（T3N0M0，Ⅱb）。脑出血史5年。因患者机体状况较差，不能耐受手术及术后辅助化疗，通过多学科讨论，确定仅行单纯放疗，同时服中药紫龙金片方案。放疗结束后20个月随访，患者一般情况好。通过对该病例进行较详尽的探讨与整理分析，希望益于对老年NSCLC认识的逐步提升。
关键词：非小细胞肺癌；放射治疗；紫龙金片
Analysis on Radiotherapy Combined Traditional Chinese Medicine to Treat Old Patient with Non-mall cell lung Cancer
Yong WANG1，Xiaoying XUE2
1The Second Clinical College of postgraduate department of Hebei Medical University，Hebei，Shijiazhuang，050000.
2Corresponding author：Department of Radiotherapy，The Second Hospital Affiliated to Hebei Medical University，Hebei，Shijiazhuang 050000.
Abstract It is not rare that old person suffers from non-small cell lung cancer.But more often than not they can not tolerate the standard treatment，because of the poor performance status.An old male patient was retrospectively analyzed who was treated by the radiotherapy department of the second hospital affiliated to Hebei Medical University.The patient suffered from the exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and the left lung cancer （T3N0M0，Ⅱb）.And he also had five-year history of cerebral hemorrhage unluckily.He could not endure surgery and postoperative adjuvant chemotherapy for the poor performance status.In the end the patient accepted radiotherapy combined with traditional Chinese medicine Zilongjin tablets on the bases of multidepartment discussion.Followed up 20 months after the radiotherapy，the patient was in good condition.The case was arranged and analyzed in detail for improving the understanding of old person’s NSCLC gradually.
Key words Non-small cell lung cancer；radiotherapy；Zilongjin tablets.
1 病历摘要
患者，男，74岁，农民。主因间断咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重1月余于2010-4-1住我院呼吸内科。患者于10余年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰症状，咳白色粘痰，量少，伴喘息、胸闷、气短、活动后明显，多在冬季加重，未予治疗，症状逐年加重。1月前感冒后咳嗽、咳痰再次加重，痰量增加，为白色粘痰，不易咳出，无胸痛、咳血，无刺激性干咳，无发热、盗汗，胸闷、气短症状也随之加重，且渐渐出现神志不清、言语混乱，随即来我院呼吸内科就诊并住院。既往有2型糖尿病史5年，脑出血史5年，吸烟史40余年，每天20支，已戒烟10余年。
入院查体：T 36.1℃，P 86次/分，R 18次/分，Bp 140/90mmHg。周身浅表淋巴结无肿大。桶状胸，胸廓两侧对称，两侧呼吸动度一致，双肺叩过清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音粗，可闻及明显的干湿性啰音；余阴性。
实验室及辅助检查：2010-3-31胸部CT平扫示：左肺上叶肿块；右肺炎性改变；提示主动脉硬化、左侧胸膜局限性增厚。2010-4-1 胸部强化CT示：1、左上肺癌；2、右肺中下叶炎症；3、右肺下叶后基底段结节；4、肺气肿；5、提示动脉硬化；6、肝右叶钙化斑。2010-4-1血气分析：pH 7.43，PCO2 49mmHg，PO2 72mmHg，Na+ 132mmol/L K+ 3.9mmol/L，SO2C 95%。空腹及三餐后血糖均高于正常。
初步诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期。2、左肺癌（T3N0M0，Ⅱb）。3、2型糖尿病。
入院后的处理情况及患者现状：患者入院后给予抗感染、解痉、祛痰等综合治疗，同时应用胰岛素治疗糖尿病，病情渐好转。病情稳定后行CT引导下肺穿刺活检，病理结果（373885）为：肺鳞状细胞癌。为进一步治疗于2010-4-19由呼吸内科转入放疗科。当时患者KPS60~70分，PS1~2分，考虑患者不能耐受规范的放化同步治疗及辅助化疗，且拒绝基因检测及靶向治疗，故给予单纯放疗。肺内原发灶照射剂量：95%PTV60Gy/30F，放疗期间患者仍有间断咳嗽伴有活动后气短，给予调节免疫力、解痉、平喘等治疗，并于2010-5-21起给予紫龙金片口服2.6g，每日三次。住院期间2010-4-9查头颅MR平扫示：1、左侧颞蛛网膜囊肿；2、轻度脑萎缩；3、左侧上颌窦粘膜囊肿；2010-4-16查超声提示：肝、胆、胰、脾、双肾未见占位性病变。放疗过程较顺利，患者病情好转于2010-6-4出院。2010-7-22复查时发现局部病灶仍有残存，且肺功能相对稳定，故再次住院，针对残存病灶实施再程立体定向放疗，95%PTV 30Gy/10F，治疗过程顺利并出院。此间一直口服紫龙金片至今，从未间断。2011-12-5电话随访：患者仍有间断咳嗽伴有活动后气短，食欲好，体重无减轻，生活自理，生命体征平稳，KPS评分70~80分。
讨论要点：该患者肺鳞状细胞癌的诊断；非小细胞肺癌特殊患者的治疗及紫龙金片的疗效。
附该患者的影像资料
图1 2010-4-1（放疗前）
Fig 1 2010-4-1 （Before radiotherapy）
图4 2011-6-2（放疗结束后1年）
Fig 4 2011-6-2 （1 year after radiotherapy）
2 临床讨论
李月红医师（病理科）：肺癌的病理类型主要包括：鳞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞肺癌、大细胞肺癌等。其中鳞状细胞肺癌最为常见，发展相对缓慢。该患者通过针吸活检取病理，病理类型具有鳞状细胞癌的组织学和细胞学特性，病理诊断明确。
杨海庆医师（影像科）：胸部CT平扫及增强扫描显示左肺上叶可见团块样增高影，边界不清，周围有纤维条索影与胸膜相连，周边骨质未见破坏。左肺上叶肿块可见强化，周围明显强化，考虑为肿瘤。纵膈内诸脂肪间隙存在，可见多发淋巴结影，未见肿大，余未见明显异常。可初步考虑为肺癌。头颅MR平扫未见明显异常，基本排除脑转移。
薛晓英医师（放疗科）：该患者诊断基本明确，第一、根据①咳嗽、咳痰近期加重病史；②左肺上叶肿块，未提示肺门及纵隔有肿大淋巴结；③CT引导下肺穿刺活检病理诊断为：肺鳞状细胞癌；④辅助检查示脑、肝、胆、胰、脾、双肾未见占位性病变；诊断为肺鳞癌，T3N0M0，Ⅱb期依据较充分。第二、根据①慢性咳嗽、咳痰、喘息并逐渐加重的病史，既往有长期吸烟史；②本次仍因咳嗽、咳痰、喘息症状加重、且出现神志不清、言语混乱住院；③CT示肺气肿改变，该患者诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期成立。且进行针对性治疗有效，病情缓解并基本稳定。第三、根据2型糖尿病史及血糖高于正常，糖尿病诊断成立。
关于治疗，根据NCCN指南该患者应实施手术及术后辅助化疗，但因肺功能极差，不能耐受手术，故选择非手术治疗。鉴于患者①老年；②合并严重COPD，即使经治疗急性发作症状改善，但基础肺功能极差，几乎无任何功能储备，随时可能因感染等诱因再次出现呼衰、危及生命；③化疗药物可不同程度增加放射性肺损伤发生的概率和程度，增加呼吸衰竭等并发症的风险，使化疗难以顺利完成；④患者为男性，病理组织学类型为鳞癌，有吸烟史，根据循证医学证据，应用表皮生长因子受体抑制剂（吉非替尼或厄洛替尼）难以奏效，且患者家属因经济原因拒绝基因检测及靶向治疗，故确定治疗方案为放疗，同时口服紫龙金片辅助治疗。
3 讨论
肺癌是我国常见的恶性肿瘤之一，预后较差，死亡比例占恶性肿瘤死因的20%以上，发病率和死亡率均居全球首位，且呈快速增长趋势[1]。肺癌的治疗需要采用综合治疗手段，放、化疗为主的综合治疗是肺癌治疗的重要手段，但疗效不理想，其1年、3年、5年生存率分别为23.73%、11.89%和10.01%[2]。约60％晚期非小细胞肺癌患者确诊时超过65岁，70岁以上患者占30％～40％[3]。将70岁作为老年NSCLC患者年龄标准已得到WHO的认同，并已达成共识。老年NSCLC的临床突出特点是并发其他疾病较多，如糖尿病、心血管病、慢性气道阻塞性疾病等[4]。除此之外，确定治疗方案时还要兼顾患者的年龄、体能状况、营养状况以及精神状况等。相当比例的老年患者因各种原因不能耐受NCCN指南的规范化治疗。
一般认为，中医中药在肿瘤治疗方面处于重要的地位，多以扶正支持、减毒、改善症状为主。紫金龙片是一种中成药，主要成份是黄芪、当归、白英、龙葵、丹参、半枝莲、郁金。它主治益气养血，清热解毒，理气化瘀。用于气血两虚证原发性肺癌化疗者，症见神疲乏力、少气懒言、头昏眼花、食欲不振、气短自汗、咳嗽、疼痛。药理实验表明，对小鼠移植性肝癌、肺癌及肺腺癌（LA795）有一定的抑制作用。具有增强小鼠迟发型超敏反应的作用，并能诱导活化人淋巴细胞杀伤肿瘤细胞。可提高T淋巴细胞的增殖能力，减轻顺铂、环磷酰胺等化疗药物的部分毒性作用。现代医学认为黄芪有完全性免疫恢复作用，并可升高白细胞[5]；白英具有抗癌及增强机体非特异性免疫反应的作用[6]；龙葵经体外实验则被确认具有抗癌活性，并有明显的镇咳祛痰作用[7]；而郁金挥发油对癌细胞有抑制作用[8]。紫龙金片使DNA 合成受阻，促进肿瘤细胞凋亡，从而杀灭肿瘤细胞；通过对细胞动力学调控，减少肿瘤细胞转移；经过细胞信号通路的正负调控，使变异细胞转化为正常细胞[9]。同时，紫龙金还对鼻咽癌有放射增敏作用，增敏作用机制可能是通过P16上调和cyclin D1下调[10]。
该患者因年老体弱、化疗耐受性差等原因，除实施放疗外未按照NCCN指南完成规范、系统的治疗（包括同步放化疗及辅助化疗），且因经济及其他原因所限无法实施靶向治疗，仅单纯口服紫龙金片维持治疗，在随访至13个月时达到并维持CR，生存期至终末随访时间为19个月。提示该药在肺癌治疗中有较为肯定的疗效，值得关注。此外，临床观察发现，口服紫龙金片的患者常有自觉食欲增加、呼吸功能改善、咳喘症状好转等效果。
根据NCCN关于非小细胞肺癌临床诊疗指南，对于因期别较晚不适宜或因合并严重疾病不能耐受化疗、同时又因种种原因不能实施靶向治疗的患者，其治疗只能以姑息对症为主。本例患者的治疗提示，这种情况下中药不失为一种积极的选择，而针对肺癌而言，对于因种种原因不能耐受或难以实施规范化治疗的患者，建议口服紫龙金片维持治疗，同时也可进一步观察该药的确切疗效。
参考文献
[1]陆再英，钟南山，等.内科学[M].第七版.北京：人民卫生出版社，2008.123-134.
[2]朱健，张永辉，陈永胜，等.启东市2001年-2007年肺癌生存率分析[Ｊ] 中国肺癌杂志，2011，14（1）：23-27.
[3]Gkiozos I，Charpidou A，Syrigos K.Developments in the treatment of non-small cell lung cancer[J].Anticancer Res，2007 Jul-Aug；27（4C）：2823-2827．
[4]尹 月，邱新野，刘泽源.老年非小细胞肺癌患者化疗药物治疗进展[J]中国药物应用与监测，2012，9（3）：169-172.
[5]丰成相.黄芪中主要化学成分的药理学研究[J].中国民族民间医药，2012，3：31-32.
[6]春霞，杨香生.白英抗肿瘤研究进展[J].江西中医药，2010，12（12）：75-78.
[7]刘世巍，丁建海，刘立红，等.龙葵的化学成分及生物活性研究进展[J]时珍国医药，2010，21（4）：977-978.
[8]兰凤英.郁金的药理作用及临床应用[J].长春中医药大学学报，2009，25（1）：27-28.
[9]穆育新.走在世界研究前列的抗癌天然药物一紫龙金片[J]．天津药学，2002，14（6）：88-89．
[10]唐秋，胡巧英，陈建祥，等.紫龙金对鼻咽癌放射增敏作用研究及机制探讨[J].中华中医药学刊，2010，3（4）：574-577.
作者简介：薛晓英，女，河北医科大学第二医院放疗科主任，主任医师，教授，医学博士，硕士生及博士生导师xxy6412@163.com
论文作者:王勇1 薛晓英2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第23期
论文发表时间:2017/12/28
标签：肺癌论文; 患者论文; 细胞论文; 咳痰论文; 作用论文; 病理论文; 老年论文; 《航空军医》2017年第23期论文;