云南省凤庆县中医医院肛肠科 云南凤庆 675900
摘要：目的 为观察直肠粘膜下注射、直肠周围间隙注射术联合肛门紧缩术（简称经肛三联术）治疗重度直肠脱垂的临床效果。方法 选取本院2008年3月～2014年5月收治的10例直肠脱垂患者，采用经肛三联疗法手术治疗。结果 10例患者术后均未发生切口继发感染、直肠黏膜坏死、出血等并发症。随访1～2年，无一例复发及肛门狭窄、失禁，有效率100%。结论基层医院使用中医技术，采用经肛三联术治疗重度直肠脱垂的临床效果确切，值得临床推广。
关键词：经肛三联术；直肠脱垂；疗效观察
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男7例，女3例；年龄15～60岁，平均38岁，病程5～20年，直肠脱出6～10cm，症状为排便后直肠脱垂、便血、黏液便、肛门下坠等。按照中国中医药管理局1994年出版的《中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病证诊断疗效标准》进行分级[1]，其中直肠脱垂2度7例；直肠脱垂3度3例，且10例患者均伴有肛门潮湿，指诊肛门功能轻度松弛，患者闭气时肛门功能尚可。舌质淡，苔薄，脉细。
1.2 术前准备
病人入院后作全面检查，查血、尿、便常规及凝血功能、血生化，血糖，心电图、胸片等。术前3天行肠道准备，口服甲硝唑0.4g 日三次。手术当日晨清洁灌肠。
2 治疗方法
2.1手术步凑 所有患者均采用骶管麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。（1）1：1消痔灵注射液直肠粘膜下注射，消毒脱出肛门外的肠黏膜，选用4.5号一次性针头，注射区域为齿线上方1cm至脱垂黏膜上界，从脱出的黏膜作向心性点状注射，每点注射0.5～1ml，点与点间隔1cm，并相互交错排列，共注射约30～40ml，注射完毕还纳脱出的肛管。（2）直肠周围间隙注射术：重新消毒肛周和肛管，选择5号腰穿针和20ml注射器，取1：1消痔灵注射液20ml，先行肛门直肠左右（骨盆直肠间隙）注射，术者一手持注射器，另一手食指伸入肠腔内作引导，在肛门一侧距肛缘1.5cm处进针，顺序刺入皮肤和外括约肌，进入坐骨直肠窝，大约进入4～5cm，当针尖遇到阻力时，说明已达肛提肌，再进针穿过肛提肌后有落空感，提示到达骨盆直肠间隙，此时，用另一手食指伸入直肠内，仔细触摸针头部位，确定针尖在直肠壁外和直肠间隙内，严防刺穿盆底腹膜或直肠壁。注药前须先回抽有无回血，再缓慢注药，同时轻微进退针头，调整针尖方向，使药液在间隙内呈扇形均匀分布，注射约10～15ml，更换注射腰穿针头及无菌手套，同法注射对侧，最后注射直肠后间隙，再次更换无菌手套及注射腰穿针，在后侧截石位6点位肛门与尾骨间皮肤中点处穿刺，为使穿刺部位正确，用左手食指入直肠壶腹作引导，进针约6～7cm，证实针头未穿透直肠壁、未穿入骶骨前筋膜、活动于直肠壁后，即表示已达直肠后间隙，方可边退边注药，注射约5～10ml。3点共注药液30～45ml。双层注药总量约60～80ml。（3）肛门紧缩术：检查肛门松弛程度，确定紧缩范围，在肛门后方距肛缘1cm，沿肛缘作一半环形切口，切口长短按肛门松弛度而定。切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣至齿线，沿内外括约肌间分离至暴露肛门后三角间隙，用2-0号可吸收缝合线将外括约肌浅部折叠缝合，关闭肛门后三角间隙，折叠紧缩后，以肛门可容纳1指为度。休整多余皮瓣，使肛管内切口对合缝合。
操作时必须注意：1严格无菌操作。2注射时，药液一定要注射的够高，因为直肠黏膜脱垂首先从直肠、乙状结肠交界处发生。剂量一定要足够。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆3注射时切忌注射到肌层、直肠壁、骶前筋膜、腹膜腔内，以免发生组织坏死。
2.2术后处理：
术后预防性应用抗生素。禁食1天后进流食，控制大便2天。对大便平日干燥者口服聚乙二醇4000散 10g qn。每天肛内塞入太宁栓，伤口用生肌玉红纱条换药，7～9天拆线。每天做提肛锻炼，增强肛门括约肌的功能；术后两月禁止增加腹压活动。
3、结果
3.1 疗效评定标准：（1）治愈：直肠恢复正常位置，排便或增加腹压时不再脱出肛门外，无直肠黏膜脱垂；好转：大便时仍有直肠黏膜脱出，脱出程度轻，无直肠全层脱垂；无效：于治疗前无明显变化。
3.2 临床疗效：术后有1例发生37.5～37.7℃的低热，考虑是无菌性炎症吸收热，未做特殊处理。术后1例在排便时有部分直肠黏膜脱出0.3～0.5cm，考虑患者因年老体弱，中气不足所致，予补中益气丸口服1月余，复查未见直肠脱出。随访5年，患者未见复发。
4、讨论
4.1直肠脱垂指肛管、直肠，甚至严重时连乙状结肠都下移位，由肛门脱垂向外翻出的一种疾病，是肛肠外科难治性疾病之一，发病率为0.4%～1.9%[2]。常发生于幼年期，老年期、久病体弱和身体瘦弱者，在儿童是一种自限性疾病，故以非手术治疗为主，而成人完全性直肠脱垂因长期脱垂并发肛门失禁、溃疡、肛门周围感染、直肠出血、脱出肠段水肿坏死及狭窄，需及早手术治疗[3]。直肠脱垂可分为两种类型：完全性和不完全性。完全性指全部或部分大肠脱出，根据脱垂程度又可分为三度：1度为直肠壶腹内的肠套叠，即阴性直肠脱垂；2度为直肠全层脱出肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴有肛门失禁；3度为直肠和部分乙状结肠及肛管脱出于肛门外，肛门括约肌受损，伴有肛门不完全性失禁或完全性失禁，不完全性为直肠黏膜层的脱出。目前治疗直肠脱垂存在的难点较多，由于对病因的认识不同，治疗方法多种多样。目前对成人完全性脱垂2度、3度仍以手术为主，常用的术式有直肠悬吊固定术、直肠骶骨缝合固定术、骨盆底缝缩成形术等，手术途径有经腹、经会阴部及骶尾部。但无论采取何种手术都容易出现多种并发症，影响预后。
4.2作为云南省边疆地区凤庆县，山高路远，患者就诊不变，我科积极开展中医实用技术，严格按照中医药管理局的24个专业305个临床诊疗方案细则[4]，采用经肛三联术治疗完全性直肠脱垂2度、3度病人，充分发挥中药消痔灵能使组织产生无菌性炎症反应，引起局部纤维化，从而使黏膜与基层、直肠与直肠侧韧带、周围组织粘连固定，又可使松弛变薄的侧韧带因纤维化而得到加强，达到牵拉直肠的目的。肛门紧缩术紧缩肛门括约肌，使肛门口径缩小，通过关闭肛门后三角，较好地恢复肛门括约肌的功能和重建直肠角的解剖结构，使下移的直肠黏膜得到更好的上托，支持固定等作用，共同提高临床疗效。
4.3 通过这10例患者的临床疗效观察，三种术式相辅相成，扬长避短，具有高度的灵活性，疗效明显，减少了经腹手术创伤大，风险大，术后并发症、后遗症多的缺点，其疗效好，术后复发率低，值得临床推广。
参考文献：
[1]孙卫东.经腹直肠悬吊加强固定术治疗直肠脱垂18例报告[J].实用临床临床医药杂志，2006，16（9）：67.
[2]石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：892.
[3]中国中医药管理局1994年出版的《中华人民共和国中医药行业标准.中医肛肠科病证诊断疗效标准》
[4]《中医药管理局的24个专业305个临床诊疗方案》2012年版
论文作者:杨金花,鲁代红,白新发
论文发表刊物:《健康世界》2016年第4期
论文发表时间:2016/6/7
标签：直肠论文; 肛门论文; 脱垂论文; 黏膜论文; 完全性论文; 括约肌论文; 间隙论文; 《健康世界》2016年第4期论文;