徐州市中心医院 妇产科 江苏徐州 221009
【摘 要】目的 探讨介入治疗用于凶险前置胎盘临床效果。方法 择2013年1月-2015年6月在我院接受治疗的48例凶险型前置胎盘剖宫产产妇为研究对象，将其随机分为观察组和对照组。观察组采用介入治疗方法：在介入血管科辅助下行剖宫产手术。对照组采用非介入疗法：传统剖宫产术或全子宫切除术。比较分析两组产妇子宫切除、产后出血、产褥感染、是否并发DIC比较和新生儿情况。结果 观察组24例产妇中有1例大面积胎盘植入，不能有效止血行子宫切除术，产后出血3例，产褥感染1例。对照组24例产妇中子宫切除8例，产后出血13例，产褥感染3例，2例并发DIC。两组产妇新生儿娩出Apgar评分均正常。观察组患者在介入治疗之后2天hCG均降至正常。两组比较，在子宫切除，产后出血、产褥感染等方面，观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
结论 介入治疗凶险性前置胎盘可以有效止血，预防术中术后大出血，降低剖宫产率，降低了手术风险，避免子宫切除。
【关键词】介入治疗；凶险前置胎盘；剖宫产
前置胎盘是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置部分或全部低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：一、完全性前置胎盘或中央性前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖；二、部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖；三、边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。凶险型前置胎盘是指既往剖宫产史的经产妇，本次妊娠为前置胎盘且胎盘位置位于子宫切口瘢痕位置，伴或不伴胎盘植入[1]。凶险型前置胎盘是是导致围产期大出血的主要原因之一，如伴有胎盘植入还易引起弥漫性血管内凝血导致肺栓塞、多器官功能衰竭等严重并发症。目前我国剖宫产率居高不下，这成为凶险型前置胎盘发病率不断升高的重要基础；另外，产妇高龄、人工流产和不孕不育治疗都可最为凶险型前置胎盘发病的独立因素。剖宫产所致的子宫内膜损伤，引起蜕膜形成不良，妊娠后容易发生胎盘植入。凶险型前置胎盘中，胎盘植入的发生率约为20-40%，发病率的升高与剖宫产的次数呈正相关性。此外受精卵着床具有嗜胶原性也导致胎盘容易定位于瘢痕处。为避免强行剥离后的大出血，对于凶险型前置胎盘产妇一般首选子宫切除术，产妇可能引起阴道分泌物减少、提早进入更年期、影响了骨盆底的完整性和使心血管发病率并发症。介入性放射治疗，在分娩结束后部分或全部保留瘢痕部位胎盘，经子宫动脉或髂内动脉栓塞后应用选择性药物使胎盘自然脱落[2]，可有效降低子宫切除率，保留产妇生育功能。
现选择在我院接受治疗的48例凶险型前置胎盘剖宫产产妇为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，其中对照组24例产妇采用非介入剖宫产术，观察组24例产妇采用介入性放射治疗联合剖宫产，进行回顾性分析。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2013年1月-2015年6月在我院接受治疗的48例凶险型前置胎盘剖宫产产妇为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，其中观察组24例，年龄19—38岁，平均年龄28.5岁，胎龄（31±15）周，其中9例并发胎盘植入。对照组24例，年龄20—35岁，平均年龄29.2岁，胎龄（30±14）周，其中10例并发胎盘植入。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料方面均无显著性差异，具有可比性（p>0.05）。
1.2 诊断标准 根据产妇婚育史，联合产前B超发现前置胎盘且附着部位在瘢痕处，剖宫产术中所见明确B超诊断，进行确诊。
1.3治疗方法
1.3.1 观察组 介入治疗方法：在介入血管科辅助下行剖宫产手术。术前纠正产妇贫血，并备血2000mL预防术中大出血，术前行颈静脉置管。在介入科手术室开展该手术，经股动脉置管，将球囊放置子宫动脉后，行剖宫产手术。术中暴露子宫后，在子宫下段横切快速取出胎儿，胎儿娩出后，立即栓塞双侧子宫动脉，并用纱条填塞子宫下段压迫止血，有难以止住的出血用止血钳钳夹止血。在出血显著减少后，快速徒手剥离胎盘，如合并胎盘植入尽可能多地剥除胎盘减少残留，对于不能剥除的胎盘进行缝合减少术后出血，每次阻断双侧子宫动脉的时间不超过1h。DSA确定无活动性出血后关腹。术后1天B超检查子宫出血情况，术后一周监测产妇血hCG。
1.3.2 对照组 非介入疗法：术前纠正产妇贫血，并备血2000mL预防术中大出血，术前行颈静脉置管。术中暴露子宫，在子宫下段横切快速取出胎儿，并用纱条填塞子宫下段压迫止血，有难以止住的动脉出血用止血钳钳夹，若出血不多，产妇情况良好可徒手剥除胎盘；如出血控制不理想，或胎盘剥除后大出血则行子宫切除术。
1.4观察指标 对两组产妇子宫切除、产后出血、产褥感染、是否并发DIC比较和新生儿情况进行比较分析，产后出血量大于1000mL记为产后出血。
1.5统计学方法 应用SPSSl6．0统计学软件对所得数据进行分析，各项参数以均数±标准差表示，采用X2检验对计数资料进行组间显著性测试，t检验检测计量资料，当P<0．05时差异有统计学意义。
结果
观察组24例产妇中有1例大面积胎盘植入，不能有效止血行子宫切除术，产后出血3例，产褥感染1例。对照组24例产妇中子宫切除8例，产后出血13例，产褥感染3例，2例并发DIC。两组产妇新生儿娩出Apgar评分均正常。观察组患者在介入治疗之后2天hCG均降至正常。两组比较，在子宫切除，产后出血、产褥感染等方面，观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
3.讨论
治疗凶险性前置胎盘的关键是处理术中和术后出血，临床常用的方法主要有子宫次全切除和保留子宫的药物保守治疗。传统手术风险较高，子宫切除术虽可有效止血，但对病人身体和心灵的创伤巨大，如能保守治疗还应尽可能保留子宫[4]。
从本研究结果来看观察组的子宫切除率明显要低于对照组，而对照组16例保留子宫的产妇13例术后出血>1000ml，表明对于凶险性前置胎盘一般保守治疗风险仍然较大。对照组2例产妇并发DIC可能与术中应用宫缩药物有关，强烈的宫缩使植入的胎膜进入循环系统引起DIC[5]。两组新生儿出生后Apgar评分均正常，且二者没有统计学差异，只要及时快速娩出胎儿，不同的终止妊娠方式对于新生儿并无具体影响。另外，对照组24例产妇中21例在术中或术后进行了输血，而观察组中仅有1名产妇因胎盘植入过多，栓塞子宫动脉后仍有较多出血，在术中输血1000ml，其他产妇均未进行输血。两组比较，在子宫切除，产后出血、产褥感染、并发症等方面，观察组优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
自1997年首次子宫动脉栓塞成功治疗产后出血报道之后，介入栓塞治疗逐渐被妇产科广泛应用于子宫肌瘤、胎盘植入、前置胎盘和植入性瘢痕子宫妊娠等治疗[6]。由于凶险性前置胎盘情况复杂，多科室协作可有效降低手术风险。前置胎盘的术前诊断依赖于超声，并可判断有无胎盘植入，如果术中出现大出血或并发DIC需要麻醉科医生的配合抢救，才能确保患者的安全，医生之间的默契配合才能缩短治疗时间减少患者的放射性损伤。
综上所述，介入治疗凶险性前置胎盘可以有效止血，预防术中术后大出血，降低剖宫产率，降低了手术风险，避免子宫切除。
参考文献：
[1] 陶真兰，关红琼，林志东等.介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果分析[J].海南医学，2014，（13）：1991-1992，1993.
[2] 蔡一铃.介入治疗用于凶险性前置胎盘临床分析[J].四川医学，2014，（6）：682-684，685.
[3] 杨洪芬.凶险型前置胎盘的介入治疗10例临床分析[J].首都食品与医药，2015，（8）：35-37.
[4] 黄晔，刘佳华.20例孕晚期植入性凶险型前置胎盘的临床分析[J].中国妇幼健康研究，2013，（6）：937-938，971.
[5] 石秀岩.介入治疗用于凶险性前置胎盘的临床疗效观察[J].中国医药指南，2015，（7）：203-203.
[6] 谢爱亮.介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用分析[J].临床医药文献电子杂志，2015，（12）：2313-2314.
论文作者:张玉娟
论文发表刊物:《航空军医》2015年9期供稿
论文发表时间:2015/12/22
标签：胎盘论文; 子宫论文; 产妇论文; 凶险论文; 对照组论文; 产后论文; 动脉论文; 《航空军医》2015年9期供稿论文;