周萍 熊代兰 邓燕英 翟艳云 黄雅琦
广东省人民医院医学科学院普外一区 广东 深圳 518001
【摘要】目的 探讨开展品管圈活动降低普外病房鼻胃管脱管发生率的成效。方法 2014年3月1日成立了品管圈，选定“降低普外鼻胃管脱管发生率”为活动主题，在普外科病房寻找造成问题的主要原因，针对原因制定改进并实施改善措施。结果 品管圈活动历时一年，普外鼻胃管脱管发生率从活动前的0.82％下降至0％，目标达成率为155％，且护理人员沟通协调能力、团队精神、解决问题的能力、责任心、自信心、积极性、品管手法、和谐度等均较活动前有明显提升。结论 实施品管圈能有效降低普外鼻胃管脱管发生率。
【关键词】 品管圈；鼻胃管；脱管发生率
[中图分类号] R321[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2016）02-349-02
品管圈全称为品质管理圈（QCC），指的是由同一部门的人员自动自发地进行品质管理活动所组成的小组，小组成员在自我启发、相互启发的原则下，应用品管圈各种统计手法作工具，以全员参与的方式对自己工作场所的质量管理品质进行分析，解决存在的问题，以达到不断对自己的工作现场进行维持与改善的活动[1]。脱管是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出，或者其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落[2]。留置鼻胃管是临床常用的诊治方法[3]。普外科患者往往需要留置鼻胃管给予鼻饲给药、营养、胃肠减压，一旦脱出将对患者造成病情延误，增加住院费用，引发并发症，严重时可危及生命[4]。但由于患者疾病本身、手术后长期禁食水、等导致精神状态差，耐受性差，出现烦躁不配合致使鼻胃管脱出[5]。
1.资料与方法
1.1一般资料
在2014年3月至2014年12月收集广东省医学科学院普外一区留置鼻胃管488例资料，开展“降低普外鼻胃管脱管发生率”品管圈活动。
1.2方法
1.2.1成立品管圈小组
品管圈小组由12名普外科人员自愿报名参加，圈长1名，辅导员1名（由护士长担任），记录员1名。小组会议确定了以“协力圈”为圈名；“医护齐协力，脱管零容忍”的圈精神；形似“医学蛇杖”的圈徽，寓意为医护一体，协力发展。
1.2.2选题
该课题为指令性课题。鉴于医疗护理安全的要求，加上领导对鼻胃管脱管的重视，还有医护人员的积极性高、主动参与，最后指定活动主题为“降低普外鼻胃管脱管发生率”，以提高护理质量，确保患者安全。
1.2.3活动安排
品管圈活动按PDCA的步骤：选题，制定计划表，现状调查，制定目标值，原因分析，要因论证，制定对策，实施，效果检查，总结与展望等11个步骤进行。
1.3过程
1.3.1现状调查
通过2013年全年临床护理质量指标分析得出2013年留置鼻胃管例数为1459例，鼻胃管脱管例数为12例，鼻胃管脱管发生率为0.82％。
1.3.2制定目标值
经小组全体成员讨论，通过结合圈成员的工作经验、学历、能力等，优化重点的分析，将活动目标设定为：鼻胃管脱管发生率为0.29％。目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）=0.82％-（0.82％×80％×80％）=0.29％。
1.3.3原因分析
小组成员根据活动前的12例鼻胃管脱管患者的资料进行原因分析，制作鱼骨图，逐层分析鼻胃管脱管发生的原因。通过鱼骨图及要因论证，最终找出鼻胃管脱管的主要原因为（1）护士因素：?培训力度不够，护士未能掌握管道固定的正确方法。?鼻胃管胶布受汗液、分泌液影响容易松脱，护士未及时给予更换。?缺乏有效沟通，宣教流于形式，致患者缺乏对自身所置管道的自我保护意识和方法，患者常因不适自行拔管或自我活动时不慎意外脱管。（2）医生因素：不必要留置的鼻胃管未得到及时拔除。（3）管理因素：缺乏约束指引。对躁动、不配合患者约束不到位，发生自行拔管。
1.3.4对策拟定与实施
为了降低鼻胃管脱管率，小组成员进行头脑风暴拟定相应的对策，通过对策的可行性、经济性、圈能力等项目进行综合评价，得出最终的可行对策，并制定出详细的实施方案。
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1.3.4.1培训与教育
（1）科内加强护士对管道固定方法的培训，使用加压胶布+高举平台法固定鼻胃管法，这种胶布不会对患者造成过敏，增加患者舒适度，牢固性更好，更能保证鼻胃管留置的有效性。（2）定期考核，确保每名护士都能掌握鼻胃管的正确固定方法，提高护士对脱管事件的警觉性。（3）严格督促落实床边交接班制度，评估管道固定情况，记录置管深度，每班护士发现胶布松脱及时更换。（4）对外出检查或下床活动的患者，督促护士协助病人暂停使用负压袋并妥善固定于衣物旁，防止因重力作用使鼻胃管脱出。
1.3.4.2加强宣教
（1）责任护士每日动态进行健康宣教，让病人及家属参与对鼻胃管的评估和管理。（2）进行术前术后反复宣教，强调管道的重要性、防脱管的方法及如何配合等知识。（3）指导患者正确翻身，保持管道的功能位置，避免管道受压受折。（4）丰富宣教资料，提高患者的依从性。科内每张床旁均放置健康宣教本，里面制作了图文并茂的管道注意事项，直观形象的描述更让人通俗易懂。
1.3.4.3加强评估与约束
制定约束指引，培训护士识别高危人群，对意识障碍、躁动、依从性差的患者，应有专人看护，及时给予约束手套限制手指的运动，并与患者家属签署知情同意书。
1.3.4.4规范拔管时机
参考欧洲2012ERAS指南，结合实际，科内讨论制定各种术后病人拔胃管时间指引：胃癌术后1-5天；结直肠癌不留置胃管；胰十二指肠术后医生听诊患者恢复肠蠕动以后，术后第3-5天；胰腺良性肿瘤术后第2天；肝癌术后第2-3天；胆总管切开取石T管引流术后第2-3天；胆囊开腹术后第1天。科内实行“医护一体化”查房，重建医、护、患三位一体的崭新工作格局，建立医护之间有效的沟通机制，及时拔除不必要的鼻胃管，增加患者舒适度。
2.结果
2.1有形效果
从2014年6月1日2014年12月31日，通过一系列护理干预措施，经过临床护理质量指标分析得出留置鼻胃管例数为488例，鼻胃管脱管例数为0例，鼻胃管脱管发生率为0％。活动后鼻胃管脱管发生率从活动前的0.82％降低到0％，达到了目标值；活动后鼻胃管脱管发生率明显低于活动前。根据品管圈的计算公式：目标达成率=（改善前-改善后）÷（改善前-目标值）×100%=155%，进步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=100%。
2.2无形效果
这次品管圈活动，丰富了圈成员的QCC知识，强化了团队协作精神，提升了创新思维能力，增加了患者的满意度。
3.讨论
品管圈是以PDCA循环法作为持续性质量改进的活动，针对问题找出根本原因进行分析，采取可行的措施解决问题[6]。
本次QCC活动，不仅有圈成员的积极努力，还有其他医生护士的全力支持与配合才让我们制定的对策产生良好的效果。护士在鼻胃管留置过程中使用的新型胶布不易过敏，对皮肤刺激小，患者更容易接受，而且采用新的固定方法，让管道更加牢靠，不易脱落，更好的避免了患者因管道脱落引发的不适，为患者早日康复奠定了基础。“医护一体化”查房让护士更熟悉患者病情，对于烦躁患者能及时得到处理防止鼻胃管的脱落。医护之间交流也更方便，查房期间护士能及时了解鼻胃管拔除时间，告知患者取得配合，并及时拔除不必要留置的鼻胃管，减轻患者不适。此次活动是我们的第一次品管圈活动，圈员们的实践经验比较缺乏，导致我们并没有很好的实施整个品管圈的程序，还有待学习与改进。另外，其他管道的防脱落也可借鉴此次活动的护理措施。
品管圈强调的是一种自下而上的新型管理模式，这种管理模式是对传统自上而下管理模式的合理补充，使医院充满活力和创造力[7]。在临床工作中，鼻胃管脱管是风险管理中不容忽视的一大问题。实践证明，运用QCC管理办法，加强操作培训，保证宣教到位，进行有效的肢体约束，规范拔管时机等护理措施，不仅降低了鼻胃管脱管率，维护了患者的安全，还增强了护士发现问题、解决问题的能力，大大调动了护理人员的积极性，提升了护理人员的沟通协调能力与协作精神，为下一期的品管圈活动奠定良好的基础。因此，品管圈活动是提高护理质量、保证患者安全的一种有效途径，值得在临床推广和应用。
参考文献
[1]刘月泉，吴莲香，叶新英.品管圈活动中胃肠外科降低胃管的非计划性拔管率的实践[J].赣南医学院学报，2014，34（04）：615-616.
[2]朱胜春，金钰梅.住院患者意外拔（脱）管临床特征分析及对策[J].中华护理杂志，2009，3（44）：256-258.
[3]秦月兰.鼻胃管插管一次成功的影响因素及对策[J].当代护士.2003，10：57-58.
[4]何云，陈雁.住院患者鼻胃管非计划性拔管的原因及护理对策[J].现代医学2012，40（5）：599-600.
[5]仁爱兰，徐晓娟，魏晋才.应用品管圈降低脑外科患者鼻胃管非计划性拔管率的实践[J].中国护理管理，2014，14（02）：201-203.
[6]金静芬，陈水红，邵林玲.品质管理圈活动中危重患者转运中的应用[J].中华医院管理杂志.2012，28（1），57-59.
[7]王丽，张先红，付利珍.品管圈活动在降低新生儿留置胃管意外脱管中的效果分析[J].护理实践与研究，2014，3（11）：4-6.
论文作者:周萍,熊代兰,邓燕英,翟艳云,黄雅琦
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第2期
论文发表时间:2016/6/8
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