温州医科大学附属第三医院 浙江省瑞安市 325200
摘要：目的：比较3种新型游离微型穿支皮瓣和2种传统游离皮瓣修复手指皮肤缺损的疗效差异。方法：将50例50指手指中小面积皮肤缺损的患者分成5组，采用5种游离皮瓣修复，通过随访，对比评价5组疗效差异。SPBRAF组和AVF组平均手术时间明显短于其他手术组（P<0.05）。FTPF组、AVF组和SPBRAF组修复后的感觉恢复优于其他两组（P<0.05）。结论与经典的游离皮瓣比较，在修复手指中小面积皮肤缺损方面，游离微型穿支皮瓣，特别是挠动脉掌浅支穿支皮瓣，其手术操作简单，只涉及单一手术区域，感觉恢复佳，供区创伤小，值得重视和推广应用。
关键词：游离微型；穿支皮瓣；修复手指；皮肤缺损
1、资料与方法
1.1一般资料
本组共50例（50指）患者，均为单指外伤性皮肤缺损。男性28例，女性22例；年龄18一51岁，平均32.3岁。致伤原因：电锯伤19例，挤压伤16例，撕脱伤巧例。手术时间为受伤后3一10ho除FTPF外，其他游离皮瓣均取自伤侧肢体的前臂。其中，8例为合并指固有动脉缺损的复合组织缺损，动脉缺损长度为1.1一2.3cm（平均1.4cm），手指远端血运差2指，血运无6指。4例采用AVF修复，4例采用SPBRAF修复，均在覆盖创面同时利用血流桥接技术（flow-through技术）修复动脉缺损。
1.2方法
皮瓣由近及远设计成网球拍状，其远端带长条形皮条，以便转折点筋膜蒂保持相对宽松，皮下筋膜蒂约 0.5 cm 宽。先在皮瓣指背侧切开皮肤至深筋膜浅层，注意不伤及伸肌腱及其腱膜组织，将筋膜与皮肤间断缝合数针防止筋膜剥脱，于深筋膜浅层继续向指掌侧锐性分离，筋膜侧充分游离皮瓣至充分显露指固有动脉及其皮支。切开皮瓣掌侧皮肤至深筋膜浅层。术中向切口两侧切开全厚皮肤，保留筋膜宽0.5cm，皮瓣近端皮支分支予切断，但切勿损伤其筋膜层血管链。皮瓣近端向远端切取，筋膜蒂长度充分后将皮瓣旋转 180°，覆盖指远端创面。间断缝合伤口，部分未能一期缝合的残余创面，缝线缩小紧缩创面面积后、用厚油纱覆盖，所有病例均未作残余创面植皮术。
2、结果
本组当中的50例皮瓣最后都很好地存活了，对他们平均进行了13.5个月的随访。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但是各个组患者的存活质量却是完全不同的：AVF组6指出现水泡（6/11）的存活质量很明显高于其他几个组的患者，水泡几乎都持续5天到10天左右，没有进行特殊的处理便可以自行愈合，可是后期发生萎缩的可能性相对比较高，而且和伤口周围的皮肤相差比较大，因为伤口部位的色素沉淀现象比较严重。在这几组当中，成活率最高的还要数FTPF组，其只有1指出现了水泡，3种游离微型穿支皮瓣均为生理皮瓣。AVF组和SPBRAF组两组的手术时间都明显比其他几个组的时间要短一些（P<0.05）。5组间差异无统计学意义（P>0.05）。所有动脉缺损患者均采用血桥修补技术，机体血液供应明显恢复和改善。FTPF组的恢复是最好的，且差异有统计学意义（P＜0.05）。在其他四组，AVF组和SPBRAF组均优于PIPF组和PIPF组（P＜0.05），但有SPBRAF和 AVF组之间没有显著差异。
3、讨论
3.1手指皮肤缺损的修复方式概述
手指皮肤软组织缺损，由于骨关节、肌肉等深层组织外露，往往需要覆盖创面皮瓣。手指皮肤解剖复杂：皮肤的角质层厚，可穿戴的掌侧；纵向纤维连接到皮肤和骨膜，使滑度很小，为了便于握持；指尖触摸体致密，因此，感觉灵敏；Dorsal皮肤薄而疏松，容易手指屈伸活动；指甲及相关附属结构，便于手指捏小物体。因此，手指皮肤软组织缺损，难以完美修复。常用的蒂皮瓣修复方法，如邻指皮瓣，指动脉岛状皮瓣、背筋膜皮瓣或交叉臂皮瓣。虽然操作方法简单有效，但由于没有皮肤神经、感觉恢复差，长时间制动往往由关节僵硬引起，皮瓣外形臃肿，将修复后导致贫穷的形状，远端蒂皮瓣也需要进行多次手术或住院时间延长。
近年来文献报道使用各种小的游离皮瓣修复手指缺损，大致可分为远端游离皮瓣和同侧游离皮瓣两类。前者FTPF、后动脉穿孔皮瓣、游离皮瓣和足内侧穿孔等。然而，这些远端皮瓣需要涉及两个外科领域，需要两种复合麻醉或全身麻醉，对于面积较大的损伤，临床上不易实施。一批新的皮瓣，包括SPBRAF，PIPF，与免费的微型穿支皮瓣的快速发展。优点：（1）仅肢侧臂丛神经阻滞麻醉，可进行手术。（2）在同一手术区，同一止血带在手术下，操作更方便。（3）是有孔的皮瓣，不要牺牲主动脉，以免损伤面积。（4）能进行感觉神经，适合手指皮肤的皮肤重建。（5）生理性皮瓣，血液可靠。
3.2注意事项
与经典的AVF和PTPF相比较而言，3种游离微型穿支皮瓣具有非常明显的优势，但手术过程中仍要注意：（1）穿孔血管主干位置，步行，口径有一定的不确定性，因此，术前超声多普勒系统应用于检查血管蒂穿孔解剖提高皮瓣的成功率，也缩短了手术时间。（2）根据创面的特点，合理选择皮瓣。如果伤口位于浆，因为复苏的感觉是好的，PTPF和SPBRAF比较适合；当联合血管缺陷，患有血液疾病，选择更合适的SPBRAF和SPBRAF。（3）3种微型穿支皮瓣和PTPF，静脉纤细，术中注意高度静脉解剖和切割，尽可能多的静脉提高皮瓣的成活质量。
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论文作者:郭超凡
论文发表刊物:《健康世界》2017年16期
论文发表时间:2017/10/13
标签：皮肤论文; 手指论文; 创面论文; 动脉论文; 手术论文; 筋膜论文; 远端论文; 《健康世界》2017年16期论文;