余佳栖 刘丽 刘婷
（西南医科大学附属中医医院针灸康复科 四川 泸州 646699）
【摘要】本文通过简述损伤控制骨科（damage control orthopaedic,DCO）的发展和实施步骤、在不稳定骨盆骨折中的意义和应用，以及生理和心理损伤控制的护理要点，指出目前临床在护理不稳定性骨盆骨折患者过程中，需结合DCO治疗原则识别危险因素，控制损失加重，提高救治成功率。
【关键词】损伤控制骨科;不稳定性骨盆骨折;护理进展
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）20-0006-03
Progress in nursing care of patients with unstable pelvic fractures treated with trauma control orthopedics
Yu Jiaxi, Liu Li, Liu Ting. Department of Rehabilitation of Acupuncture and moxibustion 646699, affiliated Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University, Luzhou City, Sichuan Province
【Abstract】The significance and application of damage control orthopaedics in the treatment of unstable pelvic fractures and the nursing points of physiological and psychological injury control were discussed. It is pointed out that in the course of nursing unstable pelvic fracture patients, it is necessary to identify the risk factors in combination with the principle of DCO treatment, to control the increase of loss and to improve the success rate of treatment.
【Key words】Nursing progress of unstable pelvic fracture in orthopedic department of injury control
随着交通事业及建筑业日益繁荣，交通事故及高坠伤发生也屡见不鲜，尤其是不稳定骨盆骨折的发生，给患者的生命及家庭带来了毁灭性打击，据报道，这类患者的病死率在10%～26%之间，如患者出血量大，病情危重，其病死率会增加到50%以上[1]。如何在第一时间采取有效措施控制伤情，提高患者生存率是医疗护理环节的关键，故损伤控制骨科应运而生。它改变了不稳定骨盆骨折传统急诊手术一次性治疗的模式，更强调创伤之后临时紧急的生命救护和恶性生理状态的控制。近年来国内外学者进行大量研究和实践，对DCO在不稳定骨盆骨折这类严重创伤的治疗中给予了高度的关注和肯定，护理领域也随之而来新的变化，现将损伤控制骨科应用于不稳定骨盆骨折患者中的护理进展综述如下。
1.DCO的发展及实施步骤
不稳定骨盆骨折所采用的DCO理论由损伤控制外科（damage controI surgery，DCS）发展而来，1983年由Stone[2]等提出DCS的概念，于20世纪90年代，结合DCS理论的应用，DCO的概念随之发展起来，它是一种对复杂骨科问题进行应急分期处理的新理念，即根据患者全身情况、骨折复位技术及后续治疗条件，为患者设计最佳的手术方案[3]，其特点是分阶段治疗，早期快速、准确、暂时对危及生命的症状进行控制，待患者生理内环境状态较稳定后给予确定性手术治疗。Giannoudis[4]等提出了实施DCO的具体步骤：第一阶段控制出血，彻底清创（如为开放性骨折，应争取在伤后6～8h进行，必要时可行分期清创），早期临时外固定不稳定骨折；第二阶段转入ICU，纠正低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒以达到内环境稳定；第三阶段如患者病情趋于稳定则进行最终骨折内固定。我国于20世纪90年代开始将DCO原则运用与不稳定骨盆骨折患者，大大降低了该病死亡率，提高了救治成功率[5]。
2.DCO应用在不稳定骨盆骨折中的意义和应用
不稳定骨盆骨折主要因高能量损伤挤压或撞击骨盆所致，骨盆环断裂后骨断端常伤及周围内脏、神经和大血管，出现大出血或休克，此时严重创伤后生理状态呈螺旋形恶化，其特征表现为“致命三联症”，即低体温、凝血功能障碍和代谢性酸中毒，也是导致生理衰竭的“死亡三角”[6]。传统急诊手术的一次性治疗极易掉入“死亡三角”，进一步加重内环境紊乱，是对患者的二次打击，不仅得不到良好的预后，甚至可能导致患者死亡。应用DCO治疗此类患者能很好的应对创伤炎症反应期和生理应激性变化期，将患者预后交由自身“生理极限”决定，而不是交由完美的一次性手术和解剖复位决定，真正体现了“先救命，后治伤”原则[7]。不稳定性骨盆骨折分3阶段治疗和护理。第一阶段行初期简化手术：人院后迅速建立两条以上静脉通道，立刻行限制性容量复苏，王延斌等[8]建议维持平均动脉压在80-90mmHg之间，遵循先晶后胶原则，同期给予红细胞和血浆输入。维持生命体征平稳，配合医生对开放性伤口进行彻底清创，使用骨盆固定带、骨盆外固定架和（或）骨盆C形钳稳定破裂的骨盆环[9]，如出血控制不佳，可行血管栓塞术[10]，此期尽快在伤后1小时内进行，即Mikhail[11]提出的“黄金1h”理论。第二阶段行ICU复苏治疗：进一步稳定患者内环境，此期治疗和护理要点即纠正低体温，凝血功能障碍及水电解质紊乱，重点结合生化结果动态调整治疗方案；在平衡生理状态的同时，还应关注创伤后的心理护理，让患者以良好的身体状态迎接接下来的手术治疗。第三阶段行确定性手术：待患者全身情况稳定后，对患者行骨盆前路或后路，或前后联合入路内固定术，多数学者建议伤后48h～72h进行确定性手术，但目前还尚存争议，此期护理重点主要是术后疼痛护理，并发症预防及康复指导。
3.不稳定骨盆骨折护理中的损伤控制要点
3.1 生理创伤控制
3.1.1及时观察和识别隐形出血 因骨盆大部分由松质骨构成，血供丰富，加之骨折后易损伤盆腔内含丰富的大动脉、静脉丛及内脏，损伤数分钟内即可失血500～1000ml，而腹膜后间隙可以容纳3500～4000ml液体[12]，早期可没有显循环障碍，极易低估损失程度。保持骨盆环的相对稳定是控制出血的关键，尽量减少翻身或搬动，据王建柏[13]等报道，对不稳定骨盆骨折行急诊外固定后，20min内平均动脉压回升25%，6h后血流动力学恢复稳定，因而建议在伤后尽快给予骨盆固定带固定，利于转运和X线检查；其次全面评估十分重要，观察患者神志、面色、皮肤温度及尿量，注意是否出现口渴生命体征、心慌或皮肤湿冷等一系列休克表现；清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧；入院后常规予以留置尿管，若尿管无法插入，并有血性液体溢出，考虑尿道断裂，若尿管能顺利插入，但引流出大量血性液体，可考虑膀胱破裂；若女性患者有阴道流血，考虑阴道损伤，若出现肛门内出血，则需考虑直肠损伤可能，此时患者出血量较大，应尽早请妇产科或肛肠科会诊，迅速给予控制出血措施；如触诊腹股沟区震颤感或闻及震颤音，患者伤侧足背动脉搏动减弱或消失，则可能是股动脉、髂外动脉损伤，这一体征则需要高度警惕[14]。
3.1.2限制性容量复苏 近年来许多研究表明传统快速补液破坏机体凝血机制，加速患者死亡，限制性容量复苏理论受到国内外学者推崇。姜兰[15]等建议迅速用18G留置针连接三通建立2条以上大管径静脉通路，条件允许尽量留置中心静脉置管，以利于随时检测中心静脉压调整补液量。先晶后胶，输液的同时输血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆王春梅[16]等建议早期为维持有效循环，输液速度可达2000～3000mL/h，保持平均动脉压60mmHg左右即可，时间40～60min为宜，避免了过分扰乱机体的代偿机制，既保障了组织和脏器的灌注和氧供，又能维持血压在一个适当的水平，以利止血。待患者出血控制后，再行后期容量复苏。
3.1.3创伤“致命三联症” （1）低体温：低体温是指中心体温低于35℃，严重创伤后的患者难以避免[17]，持续低温会造成凝血功能障碍，增加伤口感染的风险，故尽快复温是护理重点。在这一环节中重点注意室温、躯体温度及液体温度。首先调节室温在28～30℃[18]，将患者湿衣换下并擦干全身，加被盖，条件允许可予加温毯，休克患者禁忌给予热水袋，避免局部血管扩张致重要脏器灌注不足。研究表明，加温至与人体正常体温相似的液体静脉治疗更加安全、舒适，故建议输入的液体及冲洗伤口的生理盐水通过精密的控温设备加温至36.5℃[19]，但要注意特殊药物禁忌加温。（2）凝血功能的观察：凝血功能受各种因素的影响，如有引流管可作为凝血功能的观察窗，认真记录引流液的量、色、质，观察患者有无出血症状，如皮下瘀斑、口腔出血、鼻出血等，因凝血功能障碍早起症状不易察觉，应结合凝血因子检测，如有异常及时报告医生。（3）代谢性酸中毒护理：黄瑾[20]等建议入ICU后立即进行血气分析，必要时30min监测一次，配合医生给予快速输入晶体液、新鲜血、5%碳酸氢钠溶液。予高浓度氧气吸入，维持血氧饱和度在95%以上，必要时给予呼吸机辅助，尽快纠正内环境紊乱，为第三阶段的手术打下基础。
3.2 心理创伤控制
在护理的过程中，要时刻关注患者在遭受骨盆骨折严重创伤产生的负面情绪，如对医疗环境的陌生，对创伤预后的担忧，又或是对家庭带来经济负担的愧疚，及时对患者的负面情绪进行疏导，吴萍[21]等提出采用中医情志护理中的以情胜情和借情移情来转移患者注意力，从而克服抑郁，缓解忧虑。应做好疾病的健康教育，真正让患者及家属了解自身疾病及预后，坚定精神上治愈疾病的信念，同时发挥家庭及社会支持系统的作用。
4.讨论
不稳定性骨盆骨折患者病情危重，临床治疗难度大，但DCO技术的出现将一期简化治疗、二期ICU复苏及三期确定性手术完美结合，注重早期生理紊乱、炎性反应的缓解治疗，降低了该病死亡率，提高了患者生存质量，临床效果理想。护士作为临床第一线，在面对这类严重创伤病人时，应结合DCO理论充分发挥本专科能力，及时发现和评估存在或潜在的危险因素，注重患者病情变化的阶段性，把握各期护理重点，明确首、中、次优问题，将损失和隐患控制到最低水平；同时在保证患者生理环境平衡的前提下，兼顾创伤心理的抚慰。但是也应看到，目前应用DCO在护理不稳定性骨盆骨折患者时还存在一些问题，如患者转入ICU后，病房护理的连续性中断，如护理流程和护理方案还不系统和完善，故该研究仍具有广阔的空间和广泛的应用前景。
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论文作者:余佳栖,刘丽,刘婷
论文发表刊物:《医药前沿》2018年8月第20期
论文发表时间:2018/7/27
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