楚雄彝族自治州武定县人民医院 651600
患者，男性，46岁，因气促、无力半个月入院就诊。患者突然出现无力、气促、阵发咳嗽等症状后，于个体诊所接受抗生素静脉滴注治疗后，症状未见明显缓解，甚至还不断加重，症状持续半月，患者来医院就诊。患者无大量吸烟、饮酒病史，既往体健。入院时常规检查结果：脉搏为118次/min，体温为36.8℃，血压为111/81mmHg。患者口唇轻度紫绀，端坐呼吸，双肺呼吸音明显增粗，存在喘鸣音，心前区未触及震颤，未见明显隆起，行心界叩诊显示扩大表现。患者心率为118次/min，心律齐，各瓣膜区均为见有病理性杂音存在。患者腹软，均未存在反跳痛、压痛。心电图检查结果：Ⅱ、Ⅲ、aVF可见病理性Q波，V3R～V5R呈QS型，且其后的ST弓背向上抬高，抬高程度为0.1～0.3mv，肌钙蛋白、心肌酶谱均显示正常，胸片显示全心有明显扩大，脑利钠肽前体、肌钙蛋白T分别为3241pg/ml、1797ng/ml。患者入院就诊后初步诊断结果：冠心病、右室壁心肌梗死、急性下壁、心功能killip分级为Ⅳ级。对患者行心电动态监护，同时给予抗栓、吸氧、调脂、心功能改善等综合性治疗。治疗后，患者病情未见明显改善，转诊到昆明医科大学第二附属医院就诊。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在患者入院后行心电图复查结果显示：患者表现为窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF仍可见病理性Q波，V3R～V5R仍呈QS型，动态观察未显示出ST-T演变。对患者行心脏彩超检查显示：左心功能有明显减低，全心表现为明显扩大，肺动脉存在轻度高压，右室前壁局部心肌回声有明显增强，且呈运动消失趋势，肺动脉瓣、肺动脉瓣均表现为轻度反流，三尖瓣表现为中重度反流，心包可见存在少量积液。患者心电图检查结果未表现出动态演变，再次对患者病史进行询问得知，其在入院前1周有上呼吸道感染及发热病史。根据这一情况，再对患者行进一步辅助检查，结果显示C-反应蛋白显著增高，血明显加快，将患者诊断为急性重症心肌炎，并及时对临床治疗方案进行调整，给予患者抗病毒、纠正心衰、磷酸肌酸、维生素C等措施进行对症治疗。接受治疗后，患者病情逐渐得到明显改善。2周后对患者行复查，结果显示心肌酶恢复正常，心电图显示为下壁导联Q波，患者顺利出院。
讨论
心肌炎为心肌细胞发生炎症病变引发的一种病症。患病后，患者主要表现为气短、心悸、胸痛、Adams-Stokees综合征等，患者临床表现与炎症病变分布程度存在密切相关性[1]。急性重症心肌炎还可称为暴发型心肌炎，其为一种发病机制复杂、治疗难度大的严重疾病。急性重症心肌炎指的是在较短时间内，大面积心肌细胞发生变性、坏死，进而导致心肌酶谱迅速升高，最终引发电衰竭、泵衰竭，使患者出现心功能不全、心律失常、心脏扩大、休克等一系列严重症状[2]。心肌炎性病变的发生会对心肌细胞除极产生严重影响，进而导致除极明显延缓，心电动力完全显示或显著减低。对患者行心电图检查时，通常主要表现出3种类型：第一种类型为ST段显著抬高，具体表现为多变的ST段抬高，可消失的病理性Q波，心电图改变与急性心肌梗死存在较大相似度；第二种类型为非特异性ST-T改变；第三种类型为诸多中类型的室性心律失常或房性心律失常，主要包括室性期前收缩或房性期前收缩、室性或房性心动过速、室性或房性心脏颤动、心室或心房以及室内传导阻滞[3]。因此，在对疑似急性心肌梗死患者临床诊断过程中，对患者行心电图检查之后，还需充分结合患者具体症状及体征、既往病史、心电图ST-T动态演变过程等诸多方面资料及检查结果进行综合性分析，然后在对患者病情进行判断。只有这样才能有效降低疾病的漏诊和误诊率，提高诊断准确率。
该例患在进入医院就诊当日被误诊为急性心肌梗死，但结合诸多方面资料进行全面分析，该例患者存在如下几个特点：①行心电图检查，结果显示患者未存在ST-T动态演变；②患者未存在大量吸烟、饮酒，也无高脂血症、糖尿病、高血压等相关危险因素；③行心脏彩超检查显示，全心明显扩大，同时，弥漫性室壁运动表现出明显减弱，且该种减弱并非心肌梗死后节段性室壁运动减弱；④生化检查结果显示，患者心肌酶学指标有显著增高，但是在升高幅度上，肌酸激酶同工酶升高存在明显局限性，具体为CK-MB参考值峰值未超过25U/L；⑤患者在入院就诊前1周存在上呼吸道感染、发热病史，同时，常规检查结果显示，患者C-反应蛋白、血沉均有明显增高。鉴于上诉诸特点，同时结合患者实际症状及体征等进行综合分析和判断，该例患者应诊断为急性重症心肌炎。
与急性心肌梗死相比，急性心肌炎的治疗措施及预后均存在较大差异，因此，在临床诊断中，早期明确患者病情，及时采取针对性措施对患者进行治疗，对患者病情进展的控制、总体治疗效果及预后效果的提高均极为重要[4]。由此可见，早期明确急性重症心肌炎诊断极为重要。在临床诊断过程中，医护人员接诊时应咨询询问、查看患者病史，耐心询问患者是否存在上呼吸道感染、发热、肠道感染病史，对患者临床症状进行仔细观察，同时安排患者接受相关辅助检查。目前，临床诊断过程中应用较为普遍的辅助检查手段主要有心肌酶学变化、心电图改变、心脏彩超心脏结构运动改变以及室壁运动改变等。必要时还可对患者行心脏磁共振、冠状动脉造影、心内膜心肌活检等，再对患者病情进行判断，最后确诊。
总之，在就诊过程中严格、规范执行相关诊断流程，可有效降低急性心肌炎的漏诊率和误诊率，提高早期诊断的准确性。
参考文献：
[1]覃兆玲.急性心肌梗死超急性期心电图非典型改变的临床特点分析[J].当代医学，2016，12（22）：345-346.
[2]李玉芸，李春梅.急性重症病毒性心肌炎误诊为急性心肌梗死一例报告[J].青海医药杂志，2015，09（12）：90-91.
[3]Hassan Tahir， Vistasp Daruwalla， Saleem Hayat，at el.Myocarditis Leading to Severe Dilated Cardiomyopathy in a Patient with Dengue Fever[J].Case Reports in Cardiology，2015，10（04）：945-946.
[4]徐炯，李金秋.急性重症心肌炎与急性心肌梗死的临床特征分析[J].中国医药指南，2015，16（19）：530-531.
论文作者:龙洁荣
论文发表刊物:《健康世界》2017年第5期
论文发表时间:2017/5/5
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