潘秀斌1 宋莉1（通讯作者） 李丹丹2 李多3 石冬4
黑龙江省劳动卫生职业病研究院·黑龙江省第二医院 黑龙江哈尔滨 150000
【摘 要】将60位患有重度失眠的职业性化学物中毒患者进行分组对比研究，随机分为2组进行治疗，每组30例，叙事治疗组接受叙事治疗，配合常规临床治疗，对照组只接受常规临床治疗。治疗6周后的脑电图指示的各项睡眠指标也有显著差异（P<0.05）。两组患者均未见任何不良反应。叙事治疗对改善职业性化学物中毒患者失眠症状有一定疗效，可供临床医生选择。
【关键词】叙事治疗；职业性中毒；失眠
Abstract：60 patients with severe insomnia with occupational chemical poisoning were divided into 2 groups，each group was treated with narrative therapy，and the control group was treated with routine clinical treatment. The sleep indexes of EEG after 6 weeks of treatment were also significantly different（P < 0.05）. No adverse reactions were observed in either group. Narrative therapy has certain curative effect on the improvement of insomnia symptoms in patients with occupational chemical poisoning.
Keywords：narrative therapy；Occupational poisoning；Insomnia
按照丽塔·凯荣（Charon）的界定，叙事医学指用叙事能力来实践的医学[1]，对患者的故事进行认知、吸收、阐释，并为之感动。叙事医学又称基于叙事的医学[2]，是为了反驳冷漠的基于政治的医学。叙事治疗帮助患者解决问题，患者通过叙事来宣泄恐惧，从而使医疗工作者能通过全面的了解，针对性的为患者解除疑惑，有助于身体的恢复。在日本叙事治疗被广泛用于医患沟通过程中，研究表明医患纠纷发生率明显减少。
叙事医学逐步走进我国的医学教育，国内叙事治疗临床应用研究多用于创伤领域、以及用于心理学的领域，例如叙事治疗在儿童情绪障、大学生心理干预的研究等，旨在据我国医疗情况及不同的患者群的具体情况，找到叙事医学与临床医学相结合的途径。祝平燕在青少年问题上使用叙事治疗方法效果显著。赵兆运用叙事治疗方法对儿童情绪障碍进行研究；何芸、卫小将以轻度幻听症少年为例论述了叙事治疗方法在青少年问题中很好的介入效果。在汶川地震后创伤治疗过程中叙事治疗的应用也起到了很好的效果。
本研究旨在以职业性化学物中毒患者作为实验对象，叙事疗法结合常规临床医疗方法用于职业性化学物中毒患者的治疗中。本研究以睡眠质量作为研究重点，检测评估叙事医学在临床治疗上的功效，并通过统计分析方法得出结论。有效改善患者的睡眠质量，节约经济支出，来证明叙事疗法对职业性化学物中毒患者有着重要的社会价值及经济价值。
1研究对象与方法
1.1研究对象
研究选取2010年1月-2015年12月于我院住院治疗的职业性化学物中毒患者，通过统计学的量表（匹兹堡睡眠质量量表）筛选出重度失眠的患者60人随机分为2组。分别为叙事组（A组）和对照组（B组）对其进行基本情况调查，调查内容包括性别、年龄、病情、病程，详见表-1。
A、B两组一般资料的构成比差异比较采用卡方检验，如性别为分组变量，其中A组男性12人，女性18人，B组男性14人，女性16人，χ2=0.27，P =0.062＞0.05，差异无统计学意义，说明，A、B两组之间性别构成无明显差异。年龄分组其χ2=0.45，P =0.654；病情分组其χ2=0.31，P =0.760；病程分组其χ2=0.14，P =0.892；P值均大于0.05，差异无统计学意义，说明两组一般资料构成无统计学差别，资料均衡可比。
排除标准：精神疾病伴发失眠者；服用药物和酒精伴发的失眠；睡眠诱发呼吸障碍伴发的睡眠者；内科疾患引起的继发性失眠者。
1.2 研究方法
把试验对象分成叙事治疗组（A组）和对照组（B组）二组进行为期6周的研究。叙事组：这一组的患者每2周做一次每次30分钟的时间讲述自己的事情，主要关于疾病对他生活的影响及治疗感受，并录音存档（经患者本人同意），患者的叙事记录及录音都要进行保密留存。由医师进行故事的重写并建立平行病历，同时进行常规的临床治疗。对照组：常规临床治疗（调整植物神经，睡眠药物）组患者。通过对照实验，叙事治疗组和对照组治疗前后脑电图比较分析。收集数据，用统计方法（t检验）进行分析，得出结论。
1.3 脑电测定方法
采用日本光电4418K型脑电图仪，按照国际10/20系统放置电极，耳垂置参考电极，时间常数0.3，滤波35Hz，定标50mm/5uv。记录时间从夜间21时至次日6时。
1.4统计学处理
本次研究采用SPSS19.0软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间差异比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验数据表明两组患者的睡眠质量都随着治疗时间的延长而逐渐改善。在第6周叙事组脑电图结果显著优于对照组，说明随着治疗时间的延长，叙事组的睡眠质量改善效果显著高于对照组。
常规临床治疗与叙事治疗效果的比较
A、B两组间治疗后各指标效果差异比较，采用独立样本t检验，如表-6所示，以总睡眠时间为例，A组平均水平为320.17±25.35min，B组水平为300.84±10.31分钟，t=3.869，P =0.000，差异有统计学意义，说明，A、B两组治疗后总睡眠时间的水平存在显著差异。其余各指标经t检验，P值均小于0.05，说明A、B两组治疗后各指标存在显著差异。
3讨论
Cynthia运用叙事医学在病人诊疗中的实践说明[3]，允许病人讲出他们的故事，可以使治疗、护理合并他们的价值观，从而使治疗更加的个性化，并且对病人更有意义。叙述故事在病人的健康教育及实践中都起着重要作用，而且合并读与写的叙述方法不仅可以提高医疗工作者对病人的同情心，促进他们反应能力及自我意识能力的提高，还能提升社会对他们的信任感，重获实践的意义，促进医疗专业的发展[4-9]。正是通过叙事医学，减少痛苦的不平等负担，促进了护理质量的提高[10]。
叙事治疗的方法：
“问题外化”是叙事心理治疗最具特色的治疗技术，它是怀特在多年的家庭治疗经验的基础上提出来的[11]。它以“人不是问题，问题本身才是问题，人与问题的关系也是问题”的理念为前提，使用技巧性的问话把问题变成与当事人分开的实，这样问题就由原来被认为是人内在不易改变性质变得容易改变[12]。
“建立平行病历”，平行病历是卡蓉在临床教学改革实践中引入文学叙事的理念和方法，要求医学生推行的床边叙事，为接诊的患者书写一份与普通病历迥异的人文病历。同时反思，修补医学的价值和功能。目的是训练医学生的反思与批判性思维[13]，由此来强化以患者为中心、医者以慈悲为怀、治疗与照顾并重等职业精神。
职业性化学物中毒往往会造成多靶器官损伤，甚至继发多系统损害，这就使得该类疾病治愈难度较大，治疗周期较长。患者在恢复阶段，由于多种因素的影响，比如患者对自身疾病持恐惧态度、担心自身利益受损、身体不适等，容易使患者产生继发性失眠。本课题研究长期疾病对患者造成的精神压力，通过叙事治疗达到缓解职业性化学物中毒患者精神压力，从而改善失眠症状。根据我国医疗情况及不同的患者群的具体情况，找到叙事医学与临床医学相结合的途径。实现以患者为中心、治疗与照顾并重等职业精神[14-18]。医师通过平行病例的书写，清楚患者需要什么样的帮助，尤其针对职业性化学物中毒引起的慢性疾病患者。增进患者对医师的信任，这样才能使得在长期的治疗过程中达到甚至超过预期的治疗效果。本课题通过观察失眠症患者的脑电图变化，研究叙事治疗对失眠患者脑电活动的影响，为叙事治疗失眠症提供一个客观指标。通过对叙事组和对照组患者治疗前后脑电图的分析比较，可以看出，叙事组治疗后与对照组治疗后的总睡眠时间、潜伏期、NREM期、REM期、睡眠周期都有显著差异（P<0.05），且叙事组相较于对照组对以上睡眠指标均有显著改善。说明应用叙事治疗能有效的改善患者的各项睡眠指标，从而改善患者的失眠症状。传统医学过于专注人体机能失常的个体部位，而且这一关注过程甚至细化到细胞乃至分子水平上，这容易忽视作为整体的患者，不适应当今的医学发展模式。正如 Cassell 所言：“患者个体的担忧被弃之一旁，只关心器官的功能。”
所以叙事医学体现人文关怀及参与者主观能动性的理论越来越得到医学工作者的认可。真正的叙事医学必须具有循证性，才能在诠释特殊事件的同时避免被个体主观局限性所误导；循证医学也必须具有叙事性，才能在分析宏观医学数据的同时不忽略个体病患者体验的真实性与重要性。本研究旨在找到叙事治疗与职业性化学物中毒患者治疗的结合点。
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作者简介：潘秀斌（1982-），女，副主任医师，硕士研究生，主要从事职业病诊断及临床治疗。
△通讯作者：宋莉，女，主任医师。
论文作者:潘秀斌1,宋莉1（通讯作者）,李丹丹2,李多3,石冬
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期
论文发表时间:2018/7/3
标签：患者论文; 职业性论文; 医学论文; 差异论文; 脑电图论文; 对照组论文; 化学论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年1月第2期论文;