积极应对支付方式改革的外部挑战
王宗凡
当前，各地正在按照《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》的要求，全面推进医保支付方式改革。支付方式改革需要解决具体实施过程中诸如预算分配、支付方式选择、支付标准确定、监督考核办法等一系列具体操作问题。不可忽视的是，支付方式改革还需认真应对不利的医药环境的挑战。
一是医药价格扭曲的挑战。虽然，医药价格改革正在推进过程中，但药品和耗材价格虚高、医疗服务价格偏低的总体状况尚未根本改变。扭曲的医、药价格使得基于单项医药服务项目价格计算出的按病种付费、按床日付费、总额预付等具体支付标准也产生扭曲，不能体现合理的资源消耗和医生的劳动价值，从而不利于促进合理医疗、合理用药和医疗机构之间公平竞争。
二是医疗机构不合理分配机制的挑战。价格扭曲是影响医疗机构运行机制、医生行为的外因，而医疗机构内部收入分配机制的缺陷则是影响医生行为的内因。支付方式改革中，通过公立医院薪酬体系改革，充分体现医生的劳动价值，激励医生主动控制成本，显得至关重要。然而，医生薪酬制度存在严重缺陷，不合理的收入分配机制弱化了基层的服务能力，也刺激了过度医疗，使得支付方式改革的经济杠杆难以发挥促进能力提升、主动控制成本的引导作用。
支付方式改革中，通过公立医院薪酬体系改革，充分体现医生的劳动价值，激励医生主动控制成本，显得至关重要。
为了研究SIR模型的性能,使用SR进行温度变量优化和热误差建模,从3个备选模型中,可知由ΔT24、ΔT27、ΔT29所构建的模型具有最好的性能,其轴向热差z描述如下:
混凝土路面作为我国公路运输的重要组成部分，在进行分析后，需要经过一段时间的实施后进行再次评价并进行修改，对一些具体的案例进行分析，总结经验教训。应该以该地区的实际情况为依据，对于铁路工程中存在的问题进行分析，不断改进。近些年来，我国公路运输发展迅速，混凝土施工作为道路工程项目中最为常见项目施工，其施工工艺的控制对整个道路使用性能的影响作用巨大，优良的施工工艺，可以有效延长道路工程使用寿命。
三是医疗机构扩张式发展模式的挑战。受经济发展大环境的影响，医保基金收入目前已经面临增长瓶颈，无法延续过去快速增长的趋势。相应地，过去医疗机构不断扩张、医疗费用快速增长的趋势也无法延续。然而，当前大多数医疗机构依然延续过去粗放扩张式发展的路径，这与医保目前提升基金使用效率、加强预算管理、控制医疗费用过快增长的总体目标形成巨大的冲突和矛盾。
四是医疗服务资源配置扭曲的挑战。当前，医疗资源的结构性失衡依然严重，三级医院对医疗技术人才、患者的虹吸现象加剧。医疗资源配置进一步扭曲，造成越来越多不必要的就医向上流动，给医保基金带来巨大的浪费。即使支付方式改革能够促使单体的医疗机构效率不断提升、成本控制越来越好，如不能扭转医疗资源配置的倒金字塔的格局，就无法真正有效控制医疗费用不合理增长，医保可持续发展仍然堪忧。
因此，医保部门除了着力解决支付方式改革自身的技术方法、管理机制等具体问题，还需跳出支付方式改革本身，着眼大局，积极应对上述不利的外部医药环境的挑战。一是利用医保部门价格管理职能，积极推进医药价格改革，促进扭曲的医药价格回到合理区间。一方面，进一步推进医保主导的药品、耗材集中招标采购以及建立医保支付标准制度，充分利用市场机制，引导药品、耗材价格逐步下降到合理区间，也为医疗服务价格调整腾出空间。另一方面，本着“总量不变、结构调整”的原则，在打包付费支付标准不变的情况下，随着药品耗材价格和费用的下降，不断提高医疗服务价格，直至合理的水平。二是积极推动三医联动，协助和促使相关主管部门积极推动医疗服务体系改革，使之与医保支付方式改革相协调。其一，改革公立医院薪酬分配制度，重建有效、合理的激励机制，既充分体现医生的劳动价值，也有助于引导合理医疗。其二，控制大型医院的规模，促使医院从粗放扩张向提升内部效率、控制成本转变。可以将大医院过剩的服务能力引导到医疗资源不足的地区去发展，促进地区间医疗服务的均衡发展。其三，放开基层医疗服务市场，促进民营医疗机构发展，同时改革公立基层医疗机构分配机制，形成各类基层医疗机构的相互竞争，整体提升基层医疗服务能力，助力分级诊疗，撬动医疗服务资源的合理配置。
“日本子恶得很！村子里的姑娘都跑空了！年青的媳妇也是一样。我听说王家屯一个十三岁的小丫头叫日本子弄去了！半夜三更弄走的。”
总之，合理的医药价格体系、医疗机构的内涵式发展、有序分级诊疗的医疗服务供给体系，共同构成了支付方式改革的友好型外部环境，可促进其顺利开展。
王宗凡
中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险室主任
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