1.江西中医药大学2013级硕士研究生 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006
【摘 要】目的：探讨前路踝关节融合术的应用价值。方法：采用前路手术入路。手术病历12例，随访12例，随访时间半年。就患者治疗前后临床症状、体征的变化情况进行临床疗效对比。结果：12例患者踝关节和足部外形及功能均完全恢复正常，踝关节疼痛症状基本消失，较术前症状有明显的改善，评定等级达到优。结论：行前路踝关节融合具有暴露良好、创伤小、并发症少、融合率高和操作简单等优点，值得在临床上推广使用。
【关键词】踝关节；融合术；体会
对一些踝关节病损严重者，踝关节融合术逐渐成为其首选的治疗手段及方法，而行踝关节融合的手术方法各异，但踝关节融合面的处理和供应融合所需要的稳定及加压为仍为手术的重点所在。其显露途径也有不同，常用的手术入路途径可分为前路、内侧路及外侧路，而关节内融合和关节外融合是其常用的植骨融合方式。笔者就2014年7月至2015年7月期间行前路踝关节融合术治疗共12例，其中得到的一些治疗体会先报道如下：
1 资料与方法
1．1 临床资料
2014年7月至2015年7月，对12例踝关节病严重影响其生活质量的患者行踝关节融合术。本组12例中，男性患者5例，女性患者7例；年龄41-65岁，平均年龄49岁；右踝关节4例，左踝关节8例；创伤性关节炎6例，踝关节病2例，先天性畸形4例。患者的临床表现主要表现为：行走时踝部下方疼痛，足内翻或负重行走时疼痛加重，不能久行，踝关节不稳，行走无力、酸胀及跛行，踝关节的肿大，下垂、内翻畸形改变。患者的主要体征表现为：踝关节局限性的压痛，踝关节主动活动或被动活动时出现关节内摩擦音，踝关节跖屈、背伸活动受限，足内翻及外翻功能受限等等。
1．2 手术方法
术前常规影像学检查，包括踝关节正侧位X线片、负重位片、踝关节CT平扫+三维重建片，进而方便评估下肢的力线情况和踝关节内外翻活动度。麻醉成功后，患者取仰卧位，系下肢止血带，患肢膝下垫抬高垫，以便于手术的操作。常规消毒铺巾，作踝关节的前方手术入路，皮肤切口10cm左右，切开皮肤、筋膜，避免血管、神经的损伤，再由肌间隙进入直至骨膜，切开骨膜，慢慢剥离，暴露踝关节前方。继续向下剥离，显露踝关节下方的距骨颈。电锯垂直于胫骨下段，切除一部分的胫骨下端骨质，再向内切除止于内踝关节开始弯曲处，使切面呈现一个平而宽的松质骨平面，足置于背屈--跖屈的中立位，外翻为5°左右。然后用电锯锯除距骨上端骨质，使截骨面与胫骨下端截骨面对合。用撑开器尽可能撑开踝关节，以便暴露踝关节的内侧，最后用刮匙刮除骨皮质，将胫骨和距骨对合在一起，观察踝关节被动活动是对位对线情况。如果出现关节面的对合不佳，会引起内踝的撞击，须切除内踝远端1cm的骨质。位置对好后观察下肢力线，用电钻穿入一枚粗克氏针临时固定。最后用前方T型锁定融合钢板固定，关节间隙中必要时可行松质骨植骨。最后冲洗术口，置管引流，逐层缝合关闭术口。术后处理：包括加压包扎后石膏托固定制动，定期伤口换药以干燥清洁伤口。嘱患者一个半月内不能下地行走负重，定期来院复查X线片。
2 结果
所有的12例踝关节前路融合术患者手术治疗均顺利完成，术后为期半年的对患者随访，其结果显示：12例患者踝关节和足部外形及功能均完全恢复正常，踝关节疼痛症状基本消失，较术前症状有明显的改善，评定等级达到优。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后1月复查X线可见骨痂形成，2月后可扶双拐下地行走，疼痛较前明显缓解，X线片显示钢板位置良好，踝关节融合比较满意，12周后可去拐下地行走。
3 讨论
3．1 采用此手术方法需注意的一些问题
术前应详细计划，筛选适当的病例。踝关节创伤性关节炎经常会导致跟腱挛缩、足下垂或足内翻等踝关节畸形改变，必须根据踝关节影像学检查及测量结果，分析产生踝关节畸形的原因，可否通过摆锯截骨恢复正常，注意恢复下肢正常的力线。
手术过程中应严格限制踝关节的位置，时刻保持踝关节中立位。其次是截骨面的处理，截骨过程中一定要使胫骨下端截骨面与距骨截骨面平行，以便上下接触面紧密结合，获得经可能大的融合面积。不然容易导致踝内外翻畸形改变或足下垂，影响手术疗效。截骨后的骨块捣碎后可用于填塞残存的关节间隙，使骨面紧密接触，以利于踝关节的进一步融合[1]。
3.2 手术的主要适应证
适应症包括：（1）由于踝关节脱位、骨折而引起踝关节疼痛及功能障碍者。（2）外伤导致的距骨体缺血性坏死或距骨脱位。（3）先天性踝关节畸形如马蹄足畸形等。（4）严重的骨性关节炎或类风湿性关节炎经非手术治疗无效而影响生活工作者[2]。（5）成人全关节结核导致关节面破坏，不能保留关节功能者[3]。
3．3 手术并发症
截骨部位未融合：但采用前路踝关节融合手术方法，距骨的血运未被破坏，融合率较高。术后踝关节对线不良也会出现一些后遗症：过度的跖屈会导致膝关节后方的压力增加，出现跨域步态，可通过垫高足跟来缓解；而过度的背屈会增加足跟处应力，导致跟痛症，我们可穿加垫减震鞋来减少应力；而踝关节内翻畸形可导致距下关节的不稳定，易于扭伤外踝，或是第五跖骨头的应力改变增加，易导致疲劳性骨折；踝关节过度外翻会使应力集中于膝关节内侧，加重膝关节的退行性改变。一些研究者发现踝关节融合术后亦会加重足部其他关节的退变[4]。
综上所述，前侧入路可完整暴露整个踝关节冠状面，但存在损伤前方血管神经束的风险[5]，小心操作一般可避免，一般取纵向弧形切口经胫前肌腱与足拇长伸肌腱之间或足拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间进入，但该入路易发生踝关节内翻矫正不足的情况，该术式具有暴露良好、创伤小、并发症少、融合率高和操作简单等优点，值得在临床上推广使用。
参考文献：
[1]梅国华.许同龙.蒋尧.踝关节融合术研究进展[J]. 国际骨科学杂志，2015，36（2）100.
[2]杨坤芳.俞光荣.踝关节融合术的治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2008，16（24）1871.
[3]李朝晖.T型钢板在踝关节前路融合术中的应用[J].中国实用医药，2013，15（8）92.
[4]朱建民.踝关节融合术治疗创伤性关节炎的远期效果[J].国外医学.骨科学分册.2001.22（3）：181.
[5]Gordon D，Zicker R，Cullen N，et al .Open ankle arthrodesis via an anterior approach[J].Foot Ankle Int，2013，34（3）：386-391.
通讯作者：梁翔，男，主任中医师，教授，研究生导师，主要研究方向：中医骨伤（脊柱）。
论文作者:钟,钿, 梁翔,刘峰
论文发表刊物:《航空军医》2015年17期
论文发表时间:2016/4/27
标签：踝关节论文; 关节论文; 前路论文; 手术论文; 患者论文; 畸形论文; 胫骨论文; 《航空军医》2015年17期论文;