新疆阿克苏地区第一人民医院超声科 843000
胎盘植入是指由于原发性蜕膜发育不良或创伤性内膜缺陷，使胎盘的绒毛不同程度侵入在子宫肌层，甚至达浆膜层[1]。分娩时胎盘难以正常从附着面剥离而发生产妇大出血，胎盘植入也可使子宫肌纤维断裂致子宫穿孔、破裂，继发感染，危及孕妇及患儿的生命[2-3]。近年来随着剖宫产率的上升，刮宫次数及盆腔炎症的增加，胎盘植入的发病率呈明显上升趋势[4]，国内报道发生率为1/2500-1/7000[5]，因此，正确及时的诊断对手术的规划具有较大的益处，是改善预后的关键。随着人们对胎盘植入认识的增强，以及彩色多普勒超声技术的发展应用，在产前甚至在孕中期明确诊断，为临床制订治疗方案提供更多的依据具有重要的应用价值[6]。
1 胎盘植入的病因、高危因素、病理及临床表现
胎盘植入的确切病因尚不明确，有文献报道，宫腔操作或剖宫产史造成子宫内膜损伤或炎症是胎盘植入的常见原因，胎盘附着部位异常如前置胎盘、宫角妊娠或宫颈妊娠等也是胎盘植入的原因[7]。正常胎盘绒毛侵蚀并植入子宫内膜，但不植入子宫肌层，胎盘绒毛组织的侵袭力与蜕膜组织反应之间是平衡的，但是当蜕膜组织本身缺陷或者蜕膜组织受损时，绒毛组织就可能侵入子宫肌层[8]。瘢痕子宫可使子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，造成绒毛及胎盘易侵入肌层甚至突破浆膜层，形成前置胎盘及穿透性胎盘植入[9]。前置胎盘、刮宫史、剖宫史、多产史及年龄≥35岁是胎盘植入的高危因素。多次刮宫史和剖宫史会不同程度的损伤子宫内膜和子宫肌层，或并发子宫内膜感染，导致子宫内膜血流减少，子宫肌层纤维结缔组织增生。再次妊娠时底蜕膜发育不良或部分缺失。为了胎儿需要，胎盘必须增加血液供应，胎盘面积扩大，延伸至子宫下段形成前置胎盘。胎盘向子宫纵向发展侵入子宫肌层，导致胎盘植入。前置胎盘与胎盘植入都有相同的病理基础，故前置胎盘发生胎盘植入的几率高，国内学者[10]报道占17.5%。病理学上胎盘植入分为3个等级[11]：胎盘粘连，指绒毛膜绒毛与子宫肌层接触；胎盘植入，指绒毛膜绒毛侵入到子宫肌层；穿透性胎盘，指绒毛膜绒毛穿透子宫浆膜层。根据植入的深度和面积不同，有不同的临床表现。胎盘植入较浅者，孕期中不会出现明显的临床症状。如果胎盘植入较深，孕中晚期可发生大出血。如果胎盘穿透子宫，可出现剧烈腹痛、腹腔大出血、血管内凝血、失血性休克等严重并发症[12-13]。
2 彩色多普勒超声
2.1胎盘植入产前超声声像图特征
胎盘植入产前临床特征不明显，胎儿发育也无影响，临床诊断有一定的困难，产前胎盘植入的超声检出率各家报道不一，但总体检出率较低[14]，部分胎盘植入是根据产时大出血或产后胎盘残留才得以诊断。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在超声检查过程中，如遇到早期阴道流血、瘢痕子宫、胎盘位置低、有产褥感染或有多次孕产及人流等宫腔操作史的，应考虑有无胎盘植入，当可疑胎盘植入时应重点观察胎盘厚度、实质回声、胎盘后间隙及子宫肌层情况[15]。一般胎盘植入时子宫胎盘后间隙消失，胎盘附着处子宫肌层明显变薄（<2mm）或消失；植入较深者胎盘附着处局部向外突出，穿透性胎盘子宫浆膜层连续性中断，向前侵犯膀胱见局部膀胱壁增厚或结节形成[5]。胎盘实质内散在多个大小不等无回声暗区，内见密集细小光点移动，呈云雾状回声，为胎盘内血池，即“胎盘陷窝” [10，16]。彩色多普勒血流见胎盘附着处血管丰富、增粗、迂曲而不规则，子宫旁血管扩张；胎盘陷窝无明显血流信号。
2.2 胎盘植入产后超声声像图特征
产后超声检查因其没有胎儿的影响，且子宫复旧后肌层变厚，更易于确认胎盘与子宫肌壁间的关系，且易引起临床医师和超声医师的重视，故胎盘植入产后超声检查较产前更易检出[17]。声像图表现为：宫腔内胎盘回声无血池样回声；胎盘附着处局部子宫肌层变薄，回声不均，胎盘与子宫壁分界不清；彩色多普勒显示胎盘内部无血流信号，胎盘附着处子宫肌层见丰富的低阻血流信号。
3 彩色多普勒超声和MRI检查价值比较
彩色多普勒超声在诊断胎盘植入具有一定的临床应用价值，且费用相对低廉，仍然是诊断胎盘植入的重要检查方法之一。但对于子宫后壁的胎盘植入彩色多普勒具有一定的局限性，常显示不清。而MRI具有多方位成像，软组织分辨率高等优点，对于子宫后壁胎盘植入的观察优于彩色多普勒超声，可以作为胎盘植入诊断的重要补充。Dwyer等[18]研究发现，彩色多普勒超声在胎盘植入诊断中的敏感度和特异度分别为93%和71%，MRI的敏感度和特异度分别为80%和65%，差异无统计学意义。在Masselli等[19]的研究中，彩色多普勒超声的敏感度和特异度分别为91%和100%，MRI的敏感度和特异度均为100%，差异无统计学意义。国内学者[16]研究发现MRI对胎盘植入的诊断指数高于彩色多普勒超声，前者敏感度高于后者，但差异无统计学意义。总之，彩色多普勒超声和MRI综合诊断的准确率与灵敏度大大提高，漏诊率降低，MRI在超声诊断不明确时，可以作为补充手段，对胎盘植入的诊断及治疗方案的制订具有重要的临床价值[2，20]。
综上所述，彩色多普勒超声是诊断胎盘植入的首选检查方法，具有费用低廉，操作简便，效果好等优点；MRI具有多方位成像，软组织分辨率高，受孕妇本身影响小等优点，可以作为彩色多普勒超声的补充检查方法，但由于MRI检查具有一定的禁忌症，且检查耗时长，费用昂贵，安全性尚未完全明确，不能完全取代超声。在诊断胎盘植入时，应合理综合运用两种检查手段，为临床诊断及制订治疗方案提供更多的依据。
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论文作者:康军红,徐柯,衡伟
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第21期
论文发表时间:2017/12/27
标签：胎盘论文; 多普勒论文; 超声论文; 子宫论文; 彩色论文; 绒毛论文; 产前论文; 《中国误诊学杂志》2017年第21期论文;