张向英1 何庆2
（1天津医科大学 天津 300070）
（2天津医科大学总医院 天津 300052）
【中图分类号】R581 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）20-0195-02
1.资料
患者女性，76岁，2012年8月21日主因“乏力、气短半年，加重20日”就诊，患者自诉间断气短、乏力，活动后加重，伴眼睑、面部肿胀、右手麻木，双下肢麻木；入院后查体：神清，略淡漠，皮肤稍粗糙，双侧甲状腺Ⅰ°肿大，无压痛，未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，心率61次/分，心律齐，腹软，肝脾未及，双下肢水肿（+）。完善检查甲状腺功能全项示TSH>100uIU/mL(参考值0.55-4.78)，FT3<1ug/mL(参考值0.55-4.78)，FT4<0.4ng/mL(参考值0.55-4.78)，TT3<0.25ng/mL(参考值0.6-1.81)，TT4 1.43ng/dL(参考值4.5-11.9)，TGAb>1000KU/L(参考值0-4.11)，TPOAb 117.41KU/L(参考值0-5.61)，TRAb 0.5U/L(参考值0-5)；心肌酶示AST 64.8U/L，CK 1528U/L，CKMB 40U/L，LDH 502.4U/L，HBDH 311.4U/L；血常规示WBC4.40×109/L，N48.80%，L44.80%，RBC4.1×1012/L，Hb128g/L，PLT205×109/L。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆甲状腺B超符合桥本甲状腺炎改变；心脏扇超示EF44%，左室壁阶段性运动异常，二尖瓣反流Ⅰ度，心动过缓；动态心电图示窦性心律，窦缓，偶发房早、室早；腹部B超示胆囊胆固醇结晶，肝损害；于外院诊断为桥本甲状腺炎，甲状腺机能减退症，伴心肌损害、肝损害。遂予以优甲乐50ug QD口服及保肝、营养心肌治疗，经治疗，患者症状明显缓解，好转出院。出院后患者继续口服优甲乐50ug QD治疗。治疗5月后，于2013年1月复查甲状腺功能示TSH 19.4994uIU/mL，FT3 2.78ug/mL，FT4 1.44ng/mL，TT3 0.89ng/mL，TT4 6.22ng/dL；遂将优甲乐增量至75ug QD。后患者多次复查甲状腺功能均未见明显异常，故治疗同前。患者于2013年12月开始出现间断心悸、伴轻度消瘦，体重减轻约2.5KG，复查甲状腺功能仍未见明显异常，故将优甲乐减量至50ug QD治疗；但患者症状仍无明显缓解，于2014年1月，复查甲状腺功能示TSH 3.3792uIU/mL，FT3 2.68ug/mL，FT4 1.1ng/mL，TT3 0.76ng/mL，TT4 6.16ng/dL；故优甲乐继续减量，直至2014年3月完全停用优甲乐，这期间复查甲状腺功能均未见明显异常，症状明显缓解。于2015年3月，患者再次出现心悸、伴轻度消瘦，体重减轻约5KG；就诊于外院复查甲状腺功能示TSH 0.0021uIU/mL，FT3 4.84ug/mL，FT4 1.78ng/mL，TT3 1.69ng/mL，TT4 11.44ng/dL，TGAb>1000KU/L，TPOAb 5.29KU/L；未予特殊处理，嘱患者1月后复查；2015年4月复查甲状腺功能示TSH 0.01uIU/mL，FT3 5.68ug/mL，FT4 1.92ng/mL，TT3 1.82ng/mL，TT4 20.60ng/dL，TGAb 234KU/L，TPOAb 6.53KU/L，TRAb 1.3U/L；予以患者赛治治疗，但患者未服用药物。于2015年10月，患者自觉心悸明显加重，伴腹泻，伴手颤，伴失眠多梦，故就诊于我院，查甲状腺功能示TSH 0.003uIU/mL，FT3 6.72ug/mL，FT4 2.03ng/mL，TT3 2.13ng/mL，TT4 15.2ng/dL；结合患者既往病史，及多次化验结果，予以小剂量赛治口服治疗。治疗1月后复查甲状腺功能示TSH 0.2uIU/mL，FT3 4.02ug/mL，FT4 1.68ng/mL，继续目前治疗。
2.讨论
临床上甲减自发演变成甲亢的病例在国内鲜有报道。本例患者最初发病时，结合症状及化验检查结果，考虑诊断桥本甲状腺炎、甲状腺机能减低，合并心肌损害、肝损害较明确。经甲状腺素替代治疗1年半，临床上逐渐出现甲亢症状，且停药1年后甲亢仍存在，予以抗甲状腺药物治疗有效，故诊断甲亢较明确。因此，此患者甲减自行转变为甲亢诊断明确。桥本甲状腺炎与Graves甲亢同属于自身免疫性甲状腺病（AITD）。两种在临床上可并存，也可表现在疾病的不同阶段。甲状腺抗体在疾病的发生发展过程中起到了重要的作用，尤其是TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）和TRAb(促甲状腺激素受体抗体)。而TRAb是一类多克隆抗体，是具有异质性的特异性免疫球蛋白（IgG），由甲状腺B淋巴细胞产生。TRAb包括TSAb（甲状腺刺激抗体）和TBAb（甲状腺刺激阻断抗体）。当TSAb表达起主导作用时，临床上则表现为甲亢；而当TBAb表达起主导作用时，临床上则表现为甲减。在临床上，甲亢转变为甲减较常见，而甲减转变为甲亢较少见，因此，在临床诊疗过程中应及时监测甲状腺功能变化，更应及时监测甲状腺抗体变化，避免误诊误治。
论文作者:张向英1,何庆2
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/28
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